TECHmED

TECHmED / EKG & Arytmológia (Kniha) / Wolff Parkinson White (WPW) syndróm

TECHmED

Peter Blahút

Wolff Parkinson White (WPW) syndróm

Pre-excitation syndrome, WPW syndrome, Atrioventricular bypass, Auriculoventricular accessory pathway syndrome

Peter Blahút
techmed@techmed.sk

Preexcitačný syndróm

Fyziologicky sú komory aktivované cez

AV junkciu a prevodový systém

Preexcitačný syndróm znamená

že komory sú aktivované skôr
Komory sú pre-excitované cez akcesórnu dráhu

Najčastejšia akcesórna dráha je Kentov zväzok

Preto sa WPW syndróm často označuje ako

Pre-excitačný syndróm (čo nie je správne)

Poznáme 3 pre-excitačné syndrómy:

Wolff-Parkinson-White (WPW) syndróm - Kentov zväzok
Lown-Ganong-Levine (LGL) syndróm - Jamesov zväzok
Mahaimov pre-excitačný syndróm - Mahaimov zväzok

Pre-excitation, WPW syndrome, LGL syndrome, Mahaim syndrome, Kent, James, Mahaim bundle

Wolff Parkinson White (WPW) syndróm

WPW syndróm opísali 1x v roku 1930 kardiológovia Wolff, Parkinson a White

Všimli si, že pacienti s rozšíreným QRS komplexom a skráteným PQ intervalom majú paroxyzmálne AVRT

Kentov zväzok

Je akcesórna spojka pri WPW syndróme, spája predsiene a komory (Atrio-Ventricular bypass)
Má ju cca 0,5% populácie (ide o vrodenú anomáliu)

10% pacientov s Kentovým zväzkom má prítomnú ešte ďalšiu sekundárnu akcesórnu dráhu

ktorá je často inaktívna

Nespomaľuje vedenie impulzu ako AV uzol
Impulz z Kentovho zväzku vytvára na EKG Delta vlnu
Kentov zväzok (a každá akcesórna dráha) môže mať
- Len Anterográdne vedenie (z predsieni na komory)
- Len Retrográdne vedenie (z komôr na predsiene)
- Alebo vedenie na obidva smery

Delta vlna a WPW syndróm

Kentov zväzok aktivuje jednu komoru skôr, ako impulz z AV junkcie

Impulz z Kentovho zväzku vytvára na EKG delta vlnu

Delta vlna

Rozširuje QRS komplex
Skracuje PQ interval

Fusion beat (splynulý sťah)

1. impulz aktivuje komory cez AV junkciu (QRS komplex)
2. impulz aktivuje komory cez Kentov zväzok (Delta vlna)
Fusion beat vzniká aj pri komorovej tachykardii

ECG WPW syndrome, mechanism delta wave, bundle of Kent

EKG a WPW syndróm

Skrátený PQ interval < 0,12s
Delta vlna (Vzniká pre skorú aktiváciu časti komory cez Kentov zväzok)
Rozšírený QRS komplex > 0,11s (QRS komplex je rozšírený pre delta vlnu)
Patologický Q kmit v spodných zvodoch (II, III, aVF)

70% pacientov s WPW syndrómom má patologický Q kmit, ktorý nemusí znamenať stav po spodnom infarkte

Vysoký R kmit v prekordiálnych zvodoch
EKG znaky WPW syndrómu sú prítomné

Len ak je anterográdne vedenie cez Kentov zväzok rýchlejšie, ako vedenie cez AV junkciu

ECG WPW syndrome, sinus rhythm, delta wave, Short PR, QRS prolongation

WPW syndróm

Skrátený PQ interval (< 0,12s)
Delta vlna
Rozšírený QRS komplex (> 0,11s)

Lokalizácia Kentovho zväzku

Kentov zväzok sa najčastejšie vyskytuje:

Ľavá predsieň: 46-60%
Pravá predsieň: 13-21%
Postero-septálne: 25%
Antero-septálne: 2%

d´Avila algoritmus

Dokáže lokalizovať Kentov zväzok s presnosťou 90%
Do 8 anatomických miest

Na lokalizáciu Kentovho zväzku do ľavej a pravej predsiene

Sa používajú zvody V1 a V6
WPW syndróm typ A (ľavá predsieň)

Kentov zväzok spája ľavú predsieň - ľavú komoru

WPW syndróm typ B (pravá predsieň)

Kentov zväzok spája pravú predsieň - pravú komoru

WPW syndrome, Accessory pathway 8 anatomic locations

WPW syndróm Typ A (ľavá predsieň)

WPW syndrome Type A, left-sided accessory pathway

Kentov zväzok spája ľavú predsieň + ľavú komoru
Impulz pre-excituje ľavú komoru, potom sa šíri do celého myokardu
QRS pripomína Blokádu pravého Tawarového ramienka
QRS komplex je pozitívny vo V1

WPW syndróm Typ B (pravá predsieň)

WPW syndrome Type B, right-sided accessory pathway

Kentov zväzok spája pravú predsieň + pravú komoru
Impulz pre-excituje pravú komoru, potom sa šíri do celého myokardu
QRS pripomína Blokádu ľavého Tawarového ramienka
QRS komplex je negatívny vo V1

Diferenciálna diagnostika WPW syndrómu

Hypertrofia ľavej komory

Vysoká QRS amplitúda

Hypertrofia pravej komory

Vysoká QRS amplitúda

Blokáda pravého Tawarového ramienka

Široký QRS, dominatné R vo V1

Blokáda ľavého Tawarového ramianka

Široký QRS, dominantné R vo V6

Prekonaný spodný infarkt

Patologické Q v spodných zvodoch (II, III, aVF)

Manifestný Kentov zväzok

Anterográdne vedenie cez Kentov zväzok je rýchlejšie ako vedenie cez AV uzol

Na EKG vzniká Delta vlna

25% pacientov s anterográdnym vedením má blokované retrográdne vedenie

Môže vzniknúť Antidrómna AVRT
Nemôže vzniknúť Ortodrómna AVRT

10% pacientov s Kentovým zväzkom má prítomnú ešte ďalšiu sekundárnu akcesórnu dráhu

ktorá je často inaktívna

Stupeň preexcitácie

Čím širší je QRS komplex (Delta vlna), tým väčšia časť komôr je pre-excitovaná
Preexcitácia (šírka QRS komplexu) závisí od frekvencie

So stúpajúcou frekvenciou sa zrýchľuje vedenie cez AV junkciu a QRS komplex sa zužuje

WPW syndrome, manifest or overt accessory pathway, delta wave

EKG (Delta vlna)

Na EKG je Delta vlna
Pretože impulz cez Kentov zväzok začína aktivovať komory skôr

ako impulz cez AV junkciu

Latentný Kentov zväzok

Kentov zväzok má anterográdne vedenie
Komory sú aktivované súčasne cez AV junkciu a cez Kentov zväzok

Čas 1 = Čas 2

Delta vlna na EKG nie je

Je prekrytá QRS komplexom
na EKG je sínusový rytmus s úzkym QRS komplexom

Kentov zväzok je latentný, ak je laterálne v ľavej predsini

Pretože impulz z SA uzla musí prekonať dlhú dráhu ku Kentovmu zväzku

Latentný Kentov zväzok demaskuje predsieňový pacing v ľavej predsieni (na EKG sa objaví Delta vlna)

WPW syndrome, latent accessory pathway, narrow QRS complex

EKG (Úzky QRS bez Delta vlny)

Na EKG je úzky QRS komplex bez Delta vlny
Komory sú aktivované súčasne cez AV junkciu a Kentov zväzok
Delta vlna je prekrytá úzkym QRS komplexom

Skryté vedenie cez Kentov zväzok

Kentov zväzok môže prevádzať impulzy anterográdne aj retrográdne, ale sú blokované

Pretože Kentov zväzok má dlhú refraktérnu periódu

V Kentovom zväzku sa strednú 2 impulzy, ktoré sa vynulujú

na EKG je sínusový rytmus s úzkym QRS komplexom

Ide o skryté vedenie (Concealed conduction), pretože ho na EKG za normálnych okolnosti nevidíme
Retrográdne vedenie sa demaskuje pri Ortodrómnej AVRT
Anterográdne vedenie sa demaskuje pri Fibrilácií predsieni
Benígna akcesórna dráha

Kentov zväzok s dlhou refraktérnou periódou sa označuje ako benígna akcesórna dráha
Pretože pri supraventrikulárnej tachykardii (najčastejšie fibrilácii predsieni) pôsobí ako filter impulzov

WPW syndrome, concealed accessory pathway

EKG (Úzky QRS bez Delta vlny)

Na EKG je úzky QRS komplex bez Delta vlny
Pretože komory sú aktivované len cez AV junkciu
Impulz cez Kentov zväzok je blokovaný, Delta vlna nevzniká
EKG obraz je rovnaký ako pri Latentnom Kentovom zväzku

Ortodrómna AVRT

Atrioventrikulárna reentry tachykardia (AVRT) má makro re-entry okruh medzi predsieňami a komorami
Krúžene impulzu po re-entry spustí komorová, alebo predsieňová extrasystola
Podľa smeru krúženie impulzu poznáme 2 AVRT:
Antidrómna AVRT (5% všetkých AVRT)
Ortodrómna AVRT (95% všetkých AVRT), impulz krúži:

Anterográdne cez AV junkciu ako pri sínusovom rytme, preto sú QRS komplex úzke
Retrográdne cez Kentov zväzok, predsiene sú aktivované cez Kentov zväzok

P vlny sú za QRS komplexom (často skryté v T vlne)

Orthodromic AVRT - atrioventricular reentry tachycardia

EKG (Úzke QRS)

Ortodrómna AVRT
Úzke QRS komplexy, bez Delta vlny

Komory sú aktivované cez AV junkciu

Predsiene sú aktivované cez Kentov zväzok

P vlny sú za QRS komplexom (často skryté v T vlne)

Antidrómna AVRT

Antidrómna AVRT (5% všetkých AVRT)
Krúžene impulzu po re-entry spustí komorová, alebo predsieňová extrasystola
Impulz krúži:

Anterográdne cez Kentov zväzok

Komory sú aktivované cez Kentov zväzok, preto sú QRS široké (vzniká Delta vlna)

Retrográdne cez AV junkciu

Predsiene sú aktivované cez AV junkciu. P vlny sú pred QRS komplexom (často skyté v T vlne)

Antidromic AVRT - atrioventricular reentry tachycardia

EKG (Široké QRS a Delta vlna)

Antidrómna AVRT
Široké QRS komplexy, Delta vlna

Komory sú aktivované cez Kentov zväzok

Predsiene sú aktivované cez AV junkciu

P vlny sú pred QRS komplexom (často skryté v T vlne)

Fibrilácia predsieni a WPW syndróm

20% pacientov s WPW syndrómom má Fibriláciu predsieni
Pri Fibrilácii predsieni sú v predsieňach početné mikro re-entry okruhy

ktoré generujú v impulzy nepravidelne s frekvenciou 350-600/min.

Kentov zväzok nefiltruje impulzy z predsieni ako AV junkcia

Komory môžu dosiahnuť frekvenciu až 200-300/min., postupne vzniká fibrilácia komôr

Komory sú primárne nepravidelne aktivované cez Kentov zväzok (Široké QRS komplexy)

Intermitentne sú nepravidelne aktivované aj cez AV junkciu (Úzke QRS komplexy)
Môže vzniknúť

Fusion beat (Splynulý sťah) komory sú aktivované súčasne cez AV junkciu a Kentov zväzok
Capture beat (Zachytený sťah) komory sú aktivované len cez AV junkciu

WPW syndrome, accesory pathway, atrial fibrillation, ventricular fibrillation, fusion beat, capture beat

EKG (Široké QRS a Delta vlna)

Fibrilácia predsieni s WPW syndrómom
Komory sú aktivované hlavne cez akcesórnu spojku

Vznikajú široké QRS komplexy (pre Delta vlnu)
Môžu dosiahnúť frekvenciu až 200-300/min.

Ak prechádza impulz intermitentne aj cez AV junkciu, môže vzniknúť

Fusion beat (Splynulý sťah)
Capture beat (Zachytený sťah)

Malígna akcesórna dráha

malignant accessory pathway, wpw syndrome, bundle of kent

Má krátku refraktérnu periódu, preto môže prevádzať impulzy s vysokou frekvenciou
Malígna akcesórna dráha pri supraventrikulárnej tachykardii

Prevádza impulzy na komory s frekvenciou 200-300/min.
Postupne vzniká fibrilácia komôr a srdce prestáva fungovať ako pumpa

Pacienta s WPW syndrómom ohrozuje každá supraventrikulárna tachykardia, najčastejšie je to

Benígna akcesórna dráha

Má dlhú refraktérnu periódu, preto nedokáže prevádzať impulzy na komory s vysokou frekvenciou
Pri sínusovom rytme je táto dráha inaktívna

Ide o skryté vedenie, pretože v akcesórnej spojke sa strednú 2 impulzy v refraktérnej perióde a vynulujú sa
na EKG nie je znak pre-excitácie

Akcesórna spojka sa demaskuje pri tachykardii

Keď vznikne atrioventrikulárna reentry tachykardia

Pri sínusovom rytme môže intermitentne vznikať delta vlna (ak ide o WPW syndróm)

keď supraventrikulárny impulz prejde na komory cez akcesórnu spojku mimo refraktérnej periódy

ECG wpw syndrome, type A, left-sided accessory pathway, delta wave

WPW syndróm (Typ A)

Sínusový rytmus

Frekvencia 75/min.

Skrátený PQ interval < 0,12s
Delta vlna a široký QRS cca 0,18s

QRS komplex sa podobá na grécke písmeno delta

Dominantný QRS a Delta vlna (V1)

Je to znak, že Kentov zväzok je v ľavej predsieni

Dominantný R kmit (V1-V3)

Nie je to Hypertrofia pravej komory

Dominantné R (V4-6)

Nie je to Hypertrofia ľavej komory

Patologické Q (aVL)

Nie je to prekonaný laterálny infarkt

WPW syndrome Type A, left-sided accessory pathway

ECG wpw syndrome, Type A, Short PR interval, broad QRS, delta wave, pseudo-infarction pattern, left-sided accessory pathway

WPW syndróm (Typ A)

Skrátený PQ interval < 0,12s
Delta vlna a široký QRS cca 0,15s
Dominantný QRS a Delta vlna (V1)

Je to znak, že Kentov zväzok je v ľavej predsieni

Dominantný R kmit vo V1-V3

Nie je to Hypertrofia pravej komory

Patologické Q (aVL)

Nie je to prekonaný laterálny infarkt

WPW syndrome Type A, left-sided accessory pathway

ECG wpw syndrome, Type A, delta wave, dominant R wave in V1

WPW syndróm (Typ A)

Skrátený PQ interval < 0,12s
Delta vlna a rozšírený QRS cca 0,15s
Dominantný QRS a Delta vlna (V1)

Je to znak, že Kentov zväzok je v ľavej predsieni

Dominantný R kmit vo V1-V3

Nie je to Hypertrofia pravej komory

WPW syndrome Type A, left-sided accessory pathway

ECG wpw syndrome, Type B, Delta wave, short PR inteval, right-sided accessory pathway

WPW syndróm (Typ B)

Skrátený PQ interval < 0,12s
Delta vlna a rozšírený QRS cca 0,15s
Negatívny QRS (V1)

Je to znak, že Kentov zväzok je v pravej predsieni

Dominantný R kmit vo V4-V6, nie je to:

WPW syndrome Type B, right-sided accessory pathway

ECG wpw syndrome, type B, delta wave, Q wave, pseudo-infarction pattern

WPW syndróm (Typ B)

Skrátený PQ interval < 0,12s
Delta vlna a rozšírený QRS cca 0,15s
Negatívny QRS (V1)

Je to znak, že Kentov zväzok je v pravej predsieni

Dominantný R kmit vo V4-V6, nie je to:

Patologický Q kmit (III a aVF)

Nejde o prekonaný infarkt spodnej steny

WPW syndrome Type B, right-sided accessory pathway

ECG intermittent WPW pattern, syndrome type B, sinus rhythm

Intermitentný WPW syndróm (Typ B)

Na EKG je sínusový rytmus

Počas sínusového rytmu Kentov zväzok blokuje impulzy
Impulzy prechádzajú na komory len cez AV junkciu

Intermitentne sa objavujú široké QRS komplexy s delta vlnou

Pretože impulzy prechádzajú na komory cez Kentov zväzok
Nie sú to komorové extrasystoly

Kentov zväzok je v pravej predsieni

Široké QRS komplexy s Delta vlnou sú negatívne vo V1 zvode

WPW syndrome Type B, right-sided accessory pathway

ECG intermittent WPW syndrome type B, sinus rhythm

Intermitentný WPW syndróm (Typ B)

Na EKG sa strieda WPW syndróm a sínusový rytmus
Vidíme hlavne široké QRS komplexy s delta vlnou (WPW syndróm)
Kentov zväzok je v pravej predsieni

Široké QRS komplexy s Delta vlnou sú negatívne vo V1 zvode

WPW syndrome Type B, right-sided accessory pathway

ECG wpw syndrome, ventricular fibrillation, and atrial fibrillation

WPW syndróm a Fibrilácia predsieni

Široké QRS komplexy s Delta vlnou
Akcia srdce je nepravidelná s frekvenciou 300/min.
Pacient má fibriláciu predsieni

Impulzy prechádzajú na komory cez Kentov zväzok

Pacient má malígnu akcesórnu spojku

Pretože spojka prepustila impulzy s f 300/min.
Rýchlo vzniká fibrilácia komôr

WPW syndrome, malignant accessory pathway, atrial fibrillation, ventricular fibrillation

ECG WPW syndrome ventricular activation by 2 accessory pathways (posteroseptal and left posterior regions). Change axis in lead II

WPW syndróm a Fibrilácia predsieni

Široké QRS komplexy s Delta vlnou
Akcia srdce je nepravidelná s frekvenciou cca 300/min.
Morfológia QRS komplexov sa mení

V strede na EKG sa zdá prítomný zachytený sťah

Komory boli aktivované len cez AV junkciu

Vidíme 2 rôzne QRS komplexy s Delta vlnou (II zvod)

Pacient má 2 akcesórne dráhy (2 Kentove zväzky)
cez ktoré striedavo prechádzajú impulzy na komory

WPW syndrome, 2 accessory pathways