TECHmED

Peter Blahút

Torsades de Pointes

Polymorfná komorová tachykardia

Polymorfná KT vzniká najčastejšie počas infarktu

Monomorfná KT vzniká v jazve po infarkte

Polymorfná KT často prechádza do fibrilácie komôr
Mechanizmus je najčastejšie re-entry
Mechanizmus polymorfnej KT môže byť:

Multifokálny
Bifokálny
Unifokálny

Torsades de Pointes

Bola 1x opísaná v r. 1966 francúzskym lekárom François Dessertenne
Je najčastejšia polymorfná KT
Frekvencia je 160-250/min.
Je polymorfná KT, ktorá vznikne pri predĺženom QT intervale
TdP má charakteristický začiatok

Je spustená komorovou extrasystolou (fenoménom R na T)

Mechanizmus je spúšťacia aktivita

Na začiatku vznikne typický krátky-dlhý-krátky RR intrerval

Počas TdP QRS menia amplitúdu, "tancujú" okolo svojej osi

Pretože sa mení smer hlavného vektora
TdP sa prekladá ako "twisting of the spikes" ("tancujúce špice")
Cyklus QRS komplexov sa opakuje cca každých 5-20 úderov

Je "krátko žijúca" Netrvalá komorová tachykardia

Pretože spontánne končí do 30 sekúnd
Zriedkavo spontánne nekončí, a môže prejsť do fibrilácie komôr

Predĺžený QT interval

QT_C = 0,58s (QT_C > 440ms)

Torsades de Pointes

Pacient mal počas sínusového rytmu predĺžený QT interval

Torsades de Pointes je polymorfná komorová tachykardia, ktorá vznikne pri predlženom QT intervale

Na začiatku je typická SLS (short-long-short) sekvencia (krátky-dlhý-krátky RR interval)

Potom nasleduje Fenomén R na T

Torsades de Pointes

Široké QRS komplexy (>0,12s), ktoré menia amplitúdu a šírku

Torsades de Pointes vs. Polymorfná KT

Polymorfná komorová tachykardia

Podľa uvedeného EKG nevieme, či ide o TdP, alebo polymorfnú KT?

Nevidíme začiatok tachykardie
Nevieme či má pacient predĺžený QT interval

Polymorfná KT a Torsades de Pointes majú počas behu na EKG rovnaký obraz (uvedené EKG)

Torsades de Pointes je Polymorfná KT ktorá vznikne pri predĺženom QT intervale

Odlíšiť polymorfnú KT a Torsades de Pointes je dôležité pre liečbu

Torsades de Pointes sa nesmie liečiť antiarytmikami, ktoré predlžujú QT interval

Interventrikulárna disperzia repolarizácie

Akčný potenciál počas šírenie cez myokard nemá rovnaký tvar

Rozdielna je hlavne dĺžka repolarizácie

Interventrikulárna disperzia repolarizácie

Je rozdiel dĺžky repolarizácie v komorách
Krivka akčného potenciálu má inú dĺžku (repolarizáciu) v:

Pravej komore
Hrote (Apexe)
Ľavej komore

Transmurálna disperzia repolarizácie

Akčný potenciál má rôznu dĺžku

aj počas šírenia cez stenu myokardu

Transmurálna disperzia repolarizácie

Je rozdiel dĺžky repolarizácie v stene komory, v:

Endokarde
Strednom myokarde (M-bunky)
Epikarde

EKG a Transmurálna disperzia repolarizácie

Transmurálna disperzia repolarizácie (TDR):

Najprv sa repolarizuje Epikard
Potom Endokard
Naposledy stredný myokard (M-bunky)

TDR na EKG zodpovedá descendentnej časti T vlny

Táto časť T vlny sa nazýva vulnerabilná perióda

Fenomén R na T je komorová extrasystola

Ktorá vznikne počas vulnerabilnej periódy
Môže spustiť Torsades de Pointes

Predĺžený QT interval

Predĺžený QT interval a Transmurálna disperzia repolarizácie

Transmurálna disperzia repolarizácie (TDR)

Je hlavne rozdiel medzi repolarizáciou epikardu a stredného myokardu (M-bunkami)

Ak má pacient predĺžený QT interval

Tak sa predlžuje hlavne repolarizácia stredného myokardu (M-buniek)

Predĺženie repolarizácie epikardu nie je signifikantné

Preto sa predlžuje aj transmurálna disperzia repolarizácie

Je väčšia vzdialenosť medzi repolarizáciou epikardu a stredného myokardu (M-bunkami)
Zvyšuje sa pravdepodobnosť, že komorová extrasystola sa "trafí" do vulnerabilnej periódy

Pretože vulnerabilná perióda je predĺžená

Skorá after-depolarizácia a Torsades de Pointes

Skorá after-depolarizácia a Torsades de Pointes

Pri predĺženom QT intervale

Je predĺžený akčný potenciál - hlavne repolarizácia (zelená krivka)
Predĺženú repolarizáciu vidíme na EKG počas sínusového rytmu ako predĺžený QT interval

Skorá after-depolarizácia (SAD)

Je nový akčný potenciál, ktorý vznikne skôr (počas repolarizácie)
Na EKG ho vidíme ako komorovú extrasystolu (fenomén R na T)

Ktorá spustí Torsades de Pointes

TdP sa potom udržiava reentry mechanizmom pre transmurálnu disperziu repolarizácia

Re-entry a Torsades de Pointes

Predĺžená transmurálna disperzia repolarizácie

Vytvára substrát pre re-entry

Mení sa refraktérna perióda jednotlivých vrstiev steny myokardu

impulz môže začať krúžiť v stene myokardu

Komorová extrasystola (Fenomén R na T)

Spustí krúženie impulzu cez jednotlivé vrstvy steny myokardu

Mechanizmus udržiavania TdP je re-entry v stene myokardu

EKG a Torsades de Pointes

Počas sínusového rytmu má pacient predĺžený QT interval
Frekvencia 160-250/min.
Široké QRS komplexy (>0,12s)

Šírka a amplitúda sa mení (QRS "tancujú okolo svojej osi")

Najčastejšie začína ako SLS sekvencia (short-long-short interval)

Na EKG je krátky-dlhý-krátky RR interval

Najčastejšie sa manifestuje ako netrvalá komorová tachykardia

Spontánne končí do 30s

Torsades de Pointes

SLS sekvencia (short-long-short interval "krátky-dlhý-krátky inteval")

Krátky interval

Sínusový úder je nasledovaný komorovou extrasystolou (s krátkym väzobným intervalom)

Dlhý interval

Po komorovej extrasystola vznikla kompenzačná pauza a sínusový úder

Krátky interval

Po kompenzačnej pauze nasleduje opäť komorová extrasystola (s krátkym väzobným intervalom)

Fenomén R na T

Je to začiatok Torsades de Pointes

Torsades de Pointes

Široké QRS komplexy, ktoré menia amplitúdu a šírku

EKG a Začiatok Torsades de Pointes

Podľa začiatku TdP na EKG poznáme 2 typy TdP:

Pauza dependentná Torsades de Pointes

SLS Torsades de Pointes

Pauza independentná Torsades de Pointes

Short-coupled Torsades de Pointes
Veľmi raritná (bolo opísaných cca 14 prípadov)

Pauza dependentná Torsades de Pointes

Pauza dependentná Torsades de Pointes

(Pause-dependent SLS Torsades de Pointes)
Najčastejšia varianta
Má SLS sekvenciu (short-long-short interval)

Sínusový úder (1)
Komorová extrasystola (2)
Sínusový úder (3)
Komorová extrasystola (4)

Pred TdP je pauza v RR intervale (2 - 3)
Pacient má predĺžený QT interval (pri sínusovom rytme)

Pauza independentná Torsades de Pointes

Pauza independentná Torsades de Pointes

(Short coupled Torsades de Pointes)
Je raritná (bolo zdokumentovaných cca 14 prípadov)
Začína komorovou extrasystolou (1)

So skráteným väzobným intervalom < 300ms
Tieto extrasystoly sú prítomné aj počas sínusového rytmu
Pred TdP nie je RR pauza

V rodinnej anamnéze je náhle úmrtie

Čo svedčí pre participáciu genetickej etiológie (kongenitálna kanalopatia)

Ide o mladých ľudí

Bez štrukturálneho poškodenia srdca

Prejaví sa ako synkopa (porucha vedomia), alebo náhle úmrtie
Často ide o netrvalú komorovú tachykardiu
Nereaguje na antiarytmickú liečbu ako polymorfná KT
Pacient má normálny QT interval

Extrasystola pravdepodobne spôsobí transmurálnu disperziu myokardu, na udržanie re-entry?

Short-coupled Torsades de Pointes nie je polymorfná KT

Napriek tomu, že má normálny QT interval
Je to paradox, a diskusia má skôr akademickú ako klinickú rovinu

Sínusový rytmus a Komorový kuplet

Ide o mladého pacienta bez štrukturálneho poškodenia srdca

Pacient prišiel do nemocnice pre opakované synkopy (poruchy vedomia)

Sínusový rytmus
QT interval nie je predĺžený (400ms)
Komorový kuplet (2 extrasystola za sebou)

Väzobný interval je skrátený < 300ms

Pacientovi bol naložený 24 hodinový EKG holter

Torsades de Pointes (Short-coupled TdP)

Ide o EKG od prechádzajúceho pacienta
24 hodinový EKG holter zachytil Torsades de Pointes
Po sínusovom rytme nasleduje komorová extrasystola so skráteným väzobným intervalom <300ms

Ktorá spustila netrvalú komorovú tachykardiu Torsades de Pointes

Široké "tancujúce" QRS komplexy (>0,12s) ktoré menia šírku a amplitúdu

Pacient nemá predĺžený QT interval

Nie je to polymorfná KT, je to Short-coupled TdP

Short-coupled Torsades de Pointes

Je veľmi raritná forma TdP

Torsades de Pointes (SLS sekvencia)

Pacient mal predĺžený QT interval
Na začiatku vidíme typickú SLS sekvenciu (krátky-dlhý-krátky RR interval)

Po ktorej nasleduje fenomén R na T a Torsades de Pointes

Torsades de Pointes (SLS sekvencia) a Fibrilácia komôr

Predĺžený QT interval cca 480ms
SLS sekvencia
- Po ktorej nasleduje fenomén R na T a Torsades de Pointes
Po cca 5 sekundách behu TdP vzniká Fibrilácia komôr

Znížila sa amplitúda QRS komplexov a zvýšila sa frekvencia
Pacient vyžaduje urgentnú liečbu - defibriláciu

Torsades de Pointes (SLS sekvencia)

Pacient mal predĺžený QT interval
Kontinuálny II zvod:

Po skončení TdP nasleduje SLS sekvencia (krátky-dlhý-krátky RR interval)
Po SLS sekvencii vidíme zase Torsades de Pointes

"Tancujúce QRS komplexy"

TdP je často netrvalá komorová tachykardia

Do 30 sekúnd spontánne končí

Pacient mal paroxyzmy TdP

Opakujúce sa behy TdP, ktoré spontánne končili do 30 sekúnd