ST segment a ischémia

Peter Blahút techmed@techmed.sk

Ischémia

• Srdce má v prepočte na svoj objem najväčšiu spotrebu kyslíka zo všetkých orgánov
• Extrakcia kyslíka z koronárneho riečiska je 70-80%
  • Ostatné orgány majú extrakciu cca 25%
• Jediný spôsob ako sa srdce chráni pred ischémiou, je zvýšenie prietoku koronárnymi artériami
• V pokoji je koronárny prietok cca 250ml krvi/min.
• Pri námahe môže prietok stúpnuť až 5x
• Ischémia je redukcia prietoku krvi v tkanive
• Sekundárne vzniká hypoxia (nedostatok kyslíka)
• Najčastejšie príčiny ischémie sú zmeny na koronárnych artériách:
• Ateroskleróza
• Spazmus
• Trombóza

Akčný potenciál a Ischémia

Ischémia počas Diastoly a Systoly

• Pri ischémii sú porušené iónové kanály, mení sa rozloženie iónov a sekundárne polarita membrány
• Diastola komôr
• Je fáza srdcového cyklu, kedy sú komory relaxované a plnia sa krvou
• Akčný potenciál je vo 4. fáze
• Na EKG je TQ segment
• Ischemický myokard je počas diastoly
• Viac depolarizovaný (menej negatívny)
• Systola komôr
• Je fáza srdcového cyklu, kedy sa komory kontrahujú a vypumpujú krv
• Akčný potenciál prejde 1., 2. a 3. fázou
• Na EKG je ST segment a T vlna
• Ischemický myokard je počas systoly
• Viac repolarizovaný (viac negatívny)
• Pomalšie depolarizovaný (fáza 0 akčného potenciálu je menej strmšia)
• Skôr repolarizovaný (je kratší QT interval)

Ischemický Systolický vektor Ischemický myokard je viac negatívny ( -15mV ) ako normálny myokard ( 0mV ) Extracelulárna zóna ischémie je viac pozitívna ako normálny myokard Ischemický vektor počas systoly smeruje: Od normálneho myokardu ku ischemickému myokardu Vektor vždy smeruje ku pozitívnejšej zóne myokardu EKG elektróda nad ischemickým myokardom bude mať zvýšený ST segment a T vlnu počas systoly

Subendokardiálna Ischémia (ST depresie)

Subendokardiálna ischémia

• Subendokardiálna ischémia je častejšia ako subepikardiálna
• Pretože hlavné vetvy koronárnych artérii sú epikarde, a potom sa šíria cez myokard do endokardu
• Endokard zásobujú koncové vetvičky koronárnych artérii
• Zriedkavo prechádza do transmurálnej ischémie
• Diastolický vektor
• Smeruje ku normálnemu myokardu (ku príslušnému EKG zvodu)
• QT segment sa posúva vyššie
• Systolický vektor
• Smeruje ku ischemickému myokardu (od príslušného EKG zvodu)
• ST segment sa posúva nižšie
• Vznikne nová izoelektrická čiara, ktorá je vyššie
• Na EKG vidíme ST depresie (vo zvodoch ktoré sa "pozerajú" na ischémiu)

Plochá ascendentná ST depresia a Ischémia

• Plochý ascendentný ST segment (Slow upsloping ST segment)
• Má stúpanie < 1,5mV/1s
• Strmý ascendentný ST segment (Rapid upsloping ST segment)
• Má stúpanie > 1,5mV/1s

Plochá ascendentná ST depresia Plochý ascendentný ST segment < 1,5mV/1s Ascendentná ST depresia 1,5mm ST depresie sa meria 80ms po J bode Táto ST depresia je ischemická

Strmá ascendentná ST depresia Strmý ascendentný ST segment > 1,5mV/1s Ascendentná ST depresia 1,5mm ST depresie sa meria 80ms po J bode Strmá ST depresie nie je nikdy ischemická

Subepikardiálna Ischémia (ST elevácie)

Subepikardiálna ischémia

• Subepikardiálna ischémia je zriedkavejšia ako subendokardiálna
• Pretože hlavné vetvy koronárnych artérii sú epikarde
• Epikard je tak bohatšie zásobený krvou ako endokard
• Často prechádza do transmurálnej ischémie
• Diastolický vektor
• Smeruje ku normálnemu myokardu (od príslušného EKG zvodu)
• QT segment sa posúva nižšie
• Systolický vektor
• Smeruje ku ischemickému myokardu (ku príslušnému EKG zvodu)
• ST segment sa posúva vyššie
• Vznikne nová izoelektrická čiara, ktorá je nižšie
• Na EKG vidíme ST elevácie (vo zvodoch ktoré sa "pozerajú" na ischémiu)

ST elevácie (STE) pri ischémii

• Pre STEMI sú charakteristické
• Konvexné STE
• Horizontálne STE
• Raritne môžu byť ST elevácie (STE):
• Descendentné
• Ascendentné
• STEMI (subepikardiálna, alebo transmurálna ischémia)
• nikdy nevytvára konkávne (usmiate) ST elevácie

ST segment a Akútny koronárny syndróm

• Akútny koronárny syndróm (AKS) je akútne ischemické poškodenie myokardu
• Najčastejšie vzniká pri ruptúre aterómu (fibróznej "čiapky")
• V oblasti ruptúry vznikne trombus, ktorý vedie ku akútnej
• stenóze (zúženie)
• oklúzii (uzáver)
• Pri oklúzii vzniká o cca 20 nekróza (infarkt) myokardu
• Nekrotizované kardiomyocyty sa rozpadávajú a uvoľňujú troponín (ischemická smrť kardiomyocytov)
• ST segment je hlavný EKG marker AKS
• Troponín je hlavný laboratórny marker infarktu
• Uvoľňuje sa z nekrotických kardiomyocytov pri infarkte
• Neuvoľňuje sa z ischemického myokardu

ST segment a Akútny koronárny syndróm

• Akútna stenóza (zúženie)
• Prietok artériou je znížený, ale zachovaný
• Vzniká subendokardiálna ischémia
• Na EKG sú ST depresie
• Raritne môže byť ST segment v norme
• Akútna oklúzia (uzáver)
• Prietok artériou je zastavený
• Vzniká subepikardiálna ischémia, neskôr transmurálna ischémia
• Na EKG sú ST elevácie
• o 20 minút po oklúzii vzniká nekróza (infarkt)
• o 4-9 hodín po oklúzii vzniká transmurálna nekróza
• Pri nekróze sa kardiomyocyty rozpadajú a uvoľňujú troponín

Nestabilná angina pectoris Sínusový rytmus ST depresie (I, II, V5-V6) Naznačené ST elevácie V1-V2 Pacientovi by sme mali naložiť pravostranné EKG zvody (V4R) Pre podozrenie na infarkt pravej komory Pacient mal cca 10min. stenokardie a troponín mal neskôr v norme ST depresie nemal na starších EKG záznamoch Ide o nestabilnú anginu pectoris Keby mal pacient neskôr zvýšený troponín bez ST elevácii Tak ide o NSTEMI infarkt