TECHmED

Peter Blahút

Ramienková re-entry komorová tachykardia

Ramienková re-entry KT

Je raritná forma monomorfnej komorovej tachykardie
Najčastejšie vzniká v dilatovanej ľavej komore pri dilatačnej kardiomyopatii
Mechanizmus je makro re-entry impulz:

krúži cez obidva Tawarové ramienka
alebo cez obidva fascikuly ľavého Tawarového ramienka

RRKT nereaguje na antiarytmickú medikamentóznu liečbu
Pomerne ľahko sa dá liečiť radiofrekvenčnou abláciou makro re-entry
Často recidivuje

Vznik Ramienkovej re-entry KT

RRKT spustí komorová extrasystola (KES)
KES je retrográdne zablokovaná v pravom Tawarovom ramienku

Pretože má dlhšiu refraktérnu periódu ako ľavé ramienko

KES sa retrográdne cez ľavé ramienko

dostane do Hisovho zväzku

Mechanizmus re-entry

Vznikne makro re-entry

Impulz krúži cez Tawarové ramienka a komorové septum
Pomalá dráha re-entry je v ľavom ramienku (alebo v septe)

Impulz z re-entry aktivuje:

Retrográdne predsiene
Anterográdne komory cez pravé Tawarového ramienko

Preto bude na EKG blokáda ľavého Tawarového ramienka

Rozdelenie - Ramienková re-entry KT

Impulz krúži po re-entry s frekvenciou 200-300/min.
Poznáme 3 ramienkové re-entry KT

Typ A (typická forma) - je najčastejšia
Typ B
Interfascikulárna KT - je veľmi zriedkavá

Re-entry krúži vždy tam, kde je pomalá dráha
Interfascikulárna (re-entry) KT má pomalú dráhu v jednom fascikule

Preto re-entry prechádza cez obidva fascikuly
Obidve komory sú aktivované z oblasti fascikulov

Impulz aktivuje komory z re-entry z ramienka (fascikulu) po ktorom sa šíri anterográdne
Ak sa stretnú v ramienku (fascikule) 2 protichodné impulzy, tak sa vynulujú (pre refraktérnu periódu)


	RRKT (Typ A)	RRKT (Typ B)	InterFascikulárna KT
Anterográdne:	Pravé Tawarové ramienko	Ľavé Tawarové ramienko	Ľavý, alebo pravý fascikulus
Retrográdne:	Ľavé Tawarové ramienko	Pravé Tawarové ramienko	Kontra-laterálny fascikulus

Fascikulárna a Interfascikulárna KT

Fascikulárna komorová tachykardia

Je idiopatická (vzniká z neznámej príčiny v štrukturálne nepoškodenom srdci)
Mechanizmus je re-entry

Rýchla dráha je vo fascikule
Pomalá dráha je v priľahlom myokarde

Interfascikulárna komorová tachykardia

Vzniká v štrukturálne poškodenom srdci (nie je idiopatická)

Najčastejšie pri dilatácii ľavej komory

Re-entry prechádza cez predný aj zadný fascikulus

Rýchla dráha je v jednom fascikule
Pomalá dráha je v druhom fascikule

EKG a Ramienková re-entry KT

Pacienti majú pre štrukturálne poškodenie srdca poruchu prevodového systému
Pri sínusovom rytme je často:

Tvar BĽTR (vzácne BPTR)

Nejde o blokádu (nevzniklo by re-entry), ale o spomalené vedenie Tawarovým ramienkom

AV blokáda I. stupňa (predĺžený PQ interval >0,2s)

Ramienková re-entry komorová tachykardia

Široké QRS komplexy (>0,12)

Pri InterFascikulárnej KT môžu byť QRS komplexy hraničnej šírky 0,12s

Frekvencia 200-300/min.
Znaky komorovej tachykardie
Často je prítomná AV disociácia (základný znak komorovej tachykardie)
Definitívna diagnostika je pomocou elektrofyziologického vyšetrenia


	RRKT (Typ A)	RRKT (Typ B)	InterFascikulárna KT
EKG obraz:	BĽTR	BPTR	BPTR
QRS komplexy	>0,12s	>0,12s	cca 0,12s
Anterográdne:	Pravé Tawarové ramienko	Ľavé Tawarové ramienko	Ľavý, alebo pravý fascikulus
Retrográdne:	Ľavé Tawarové ramienko	Pravé Tawarové ramienko	Kontra-laterálny fascikulus

Ramienková re-entry komorová tachykardia (Typ A)

EKG (A) ide o pacienta s dilatačnou kardiomyopatiou

EKG (B) Remienková re-entry KT (Typ A)

Frekvencia cca 200/min.

RRKT má frekvenciu 200-300/min.
iná komorová tachykardia má takú vysokú frekvenciu veľmi zriedka

Komorová tachykardia s obrazom BĽTR

Široké QRS (>0,12s)
Hlboké S (V1)
Dominantné R (V6)

Definitívna diagnostika je pomocou elektrofyziologického vyšetrenia

Ramienková re-entry komorová tachykardia (Typ A)

Frekvencia cca 200/min.

RRKT má f. 200-300/min.,
iná komorová tachykardia má takú vysokú frekvenciu veľmi zriedka

Obraz blokády ľavého Tawarového ramienka

Široké QRS (>0,12s)
Hlboké S (V1)
Dominantné R (V6)

AV disociácia

P vlny deformujú QRS komplexy (V5)
AV disociácia je základná znak komorovej tachykardie

Ramienková re-entry komorová tachykardia (Typ B)

Frekvencia cca 200/min.

RRKT má f. 200-300/min.
iná komorová tachykardia má takú vysokú frekvenciu veľmi zriedka

Obraz blokády pravého Tawarového ramienka

Široké QRS (>0,12s)
Dominantné RsR (V1)
Hlboké S (V6)

AV disociácia

Vo zvode V3 sú naznačené nepravidelné terminálne časti QRS komplexov
AV disociácia je základná znak komorovej tachykardie

Sínusový rytmus (BPTR + AV blok I. + ĽZH)

Sínusový rytmus

Frekvencia 75/min.

Blokáda pravého Tawarového ramienka (BPTR)

Široké QRS (>0,12s)
Dominantné rsR (V1)
Hlboké S (V6)

AV blokáda I. stupňa

Predĺžený PQ interval (>0,2s)

Ľavá zadná hemiblokáda (ĽZH)

Dominantné QRS (III, aVF)
Negatívne QRS (I)

BPTR + ĽZH sa označuje ako bifascikulárna blokáda
Ide o pacienta s rozsiahlou poruchou prevodového systému

kde môže po komorovej extrasystole vzniknúť ramienková re-entry KT

Interfascikulárna komorová tachykardia

Ide o EKG od predošlého pacienta
Frekvencia: 150/min.

RRKT má najčastejšie f 200-300/min.
Napriek tomu ide v tomto prípade o RRKT

Na EKG vidíme stále bifascikulárnu blokádu (BPTR + ĽZH)
AV disociácia

Vo zvode aVF vidíme naznačené P vlny, ktoré deformujú QRS
AV disociácia je základná znak komorovej tachykardie