TECHmED

Peter Blahút

R kmit

Mechanizmus vzniku R kmitu

Impulz (akčný potenciál)

Vzniká spontánne v SA uzle
s frekvenciou cca 60/min. (sínusový rytmus)

Potom impulz aktivuje (depolarizuje)
- Predsiene (P vlna)
- AV uzol, Hisov zväzok
- Komorové septum (Q kmit)
- A cez Tawarové ramienka komory
Hlavný komorový vektor (V_H)

V_H vektor smeruje ku ľavej komore
Pretože ľavá komora má

Masívnejší myokard ako pravá

Smer komorových vektorov

si musíte predstaviť v 3D priestore

Končatinové zvody a R kmit

Končatinové zvody (I, II, III, aVF, aVR, aVL)

Sa na srdce "pozerajú" vo frontálnej rovine

Komory sa aktivujú v poradí:

Komorové septum (V_S - septálny vektor)
Ľavá a pravá komora (V_H - hlavný vektor)
Báza ľavej komory (V_T - terminálny vektor)

Vektor komorového septa (V_S)

Smeruje od zvodov aVL, I (niekedy aj od II zvodu)
a vytvára Q kmit

Hlavný srdcový vektor (V_H)

Smeruje od zvodu aVR

Vytvára hlboký S kmit (niekedy Q kmit)

Smeruje takmer priamo ku zvodu II

kde vytvára najvyšší R kmit

Prekordiálne zvody a R kmit

Prekordiálne zvody (V1-V6)

sa "pozerajú" na srdce v horizontálnej rovine

Hlavný srdcový vektor (V_H)
- Smeruje najpriamejšie ku zvodu V6
  - Medzi vektorom a V6 sú pľúca (izolant)
- Dominantný R kmit je vo V5
- Smeruje od zvodu V1

R kmit a EKG krivka

Video sa dá prehrať len na stolovom počítači (alebo notebooku)

Na videu je II zvod, počas sínusového rytmus
Pozrite si sumačný srdcový vektor a ako vzniká EKG krivka
Video si spomaľte a pauzujte v ľavom hornom rohu
Červená šípka je depolarizácia

predsieni - P vlna
komôr - QRS komplex
V momente depolarizácie ľavej komory

Vzniká najvyšší R kmit

Modrá šípka je repolarizácia komôr (T vlna)

Repolarizáciu predsieni (Ta vlna) na EKG nevidíme

Progresia R kmitu a Prechodová zóna

Progresia R kmitu znamená
- že amplitúda R kmitu narastá v prekordiálnych zvodoch od zvodu V1 po zvod V5 (V4)

Progresia R kmitu a Prechodová zóna

Hlavný srdcový vektor

Smeruje priamo ku zvodu V4 (V5)

preto je v týchto zvodoch najvyššie R

Je kolmý na V3

preto je vo zvode V3 pozitívno-negatívny RS kmit

RS kmit (amplitúda R = S)
- sa označuje ako prechodová zóna, a informuje nás o otočení srdca po longitudinálnej osi

EKG a R kmit

Výška v končatinových zvodoch ≤ 10mm
Progresia R kmitu narastá od V1 po V5
Výška vo V4-V6 ≤ 25mm

Mladý ľudia môžu mať výšku ≤ 35mm

Výška vo V1-V2 ≤ 7mm

Najčastejšie presahuje R kmit výšku pri

Varianty R kmitu

Názvoslovie QRS komplexu

Veľkými písmenami (Q, R, S) sa označujú dominantné kmity QRS komplexu
Malými písmenami (q, r, s) sa označujú kmity, ktoré sú menšie ako 1/2 dominantného kmitu QRS komplexu
Q kmit je prvý negatívny kmit QRS komplexu
QS kmit je celý negatívny QRS komplex
R kmit ja každý pozitívny kmit, ak sú v QRS 2 pozitívne kmity, tak druhý sa označuje apostrofom (')

Patologický R kmit

Fyziologicky smeruje hlavný vektor v 3D priestore

Od zvodu aVR (Negatívny S kmit, Q kmit)
Ku laterálnym zvodom (aVL, I, V5, V) (Dominantný R kmit)

Nasledujúci R kmitu vyžaduje zvýšenú pozornosť:
Dominantné R vo V1

Vo V1 zvode nesmie byť R kmit dominantný

Dominantné R v aVR

V aVR zvode nesmie byť R kmit dominantný

Znížená progresia R kmitu

Výšky R kmitu nenarastá od V1 po V5

QRS alternans

Mení sa výška R kmitu od úderu k úderu

Fyziologický R kmit

Sínusový rytmus

Sínusový rytmus a fyziologický R kmit
Výška R kmitu v končatinových zvodoch ≤10mm (I, II, III, aVL, aVR, aVR)
Výška R kmitu v hrudných zvodoch ≤ 25mm (V1-V6)
Progresia R kmitu do V1 po V4
Vo zvodoch aVR a V1 je QRS komplex prevažne negatívny

Pretože hlavný srdcový vektor smeruje od zvodov (aVR, V1)

Výška R kmitov sa nemení (nie je prítomný QRS alternans)
Prechodová zóna je V2/V3 (srdce je mierne pootočené proti hodinovým ručičkám)

QRS je vo V2 zvode prevažne negatívny, a vo V3 je už prevažne pozitívny
Prechodová zóna je medzi V2 a V3, označuje sa ako V2/V3

Fyziologický R kmit

Fyziologický R kmit

Sínusový rytmus a fyziologický R kmit
Výška R kmitu v končatinových zvodoch ≤10mm (I, II, III, aVL, aVR, aVR)
Výška R kmitu v hrudných zvodoch ≤ 25mm (V1-V6)
Progresia R kmitu do V1 po V4 (V5)
Vo zvodoch aVR a V1 je QRS komplex prevažne negatívny

Pretože hlavný srdcový vektor smeruje od zvodov (aVR, V1)

Výška R kmitov sa nemení (nie je prítomný QRS alternans)
Prechodová zóna je vo V3 (srdce je fyziologicky otočené po longitudinálnej osi)

Dominantný R kmit vo V1

Blokáda pravého Tawarového ramienka

Vo V1 je qR konfigurácia (Dominantný R kmit vo V1)

Dominantný R kmit vo V1 vyžaduje zvýšenú pozornosť

Ide o blokádu pravého Tawarového ramienka

Široký QRS komplex > 0,12s
Dominantný QRS vo V1 (qR konfigurácia)
Hlboké S vo V6

Prečo je dominantné R vo V1?

Pravé Tawarové ramienko je blokované
Impulz cez ľavé Tawarové ramienko aktivuje ľavú komoru
a potom z ľavej komory aktivuje pravú komoru, vektor smeruje ku V1

Dominantný R kmit v aVR

Komorová tachykardia

V aVR je široký R kmit (Dominantný R kmit v aVR)

Dominantný R kmit v aVR vyžaduje zvýšenú pozornosť
Používa sa pri diferenciálnej diagnostike komorovej tachykardie

Ide o komorovú tachykardiu

Extrémne široké QRS > 0,16s
Pozitívny R kmit v aVR

Prečo je dominantné R v aVR?

V komorách je ektopické ložisko, ktoré generuje impulzy
V tomto prípade je ložisko niekde v hrote srdca a vektor z ložiska smeruje

Ku horným zvodom aVR a V1 (Pozitívny R kmit)
Od spodných zvodov (II, III, aVF) (negatívny Q kmit)

Znížená progresia R kmitu (amputované R V1-V4)

Starý antero-septálny infarkt

Znížená progresia R kmitu (amputované R vo V1-V4)

R kmit vo zvodoch V1-V3 nenarastá, ale je prítomný hlboký Q kmit
Patologický Q kmit (Q kmit vo zvodoch V1-V3 je vždy považovaný za patologický)

Na EKG je starý antero-septálny infarkt

Patologické Q (V1-V4)
Negatívna T vlna (V1-V5)

Prečo je znížená progresia R kmitu?

Pretože na prednej stene je jazva po infarkte (elektrické okno)
Všetky zvody nad elektrickým oknom vytvárajú patologický Q kmit

A nevzniká R kmit

QRS alternans

Perikardiálny výpotok

QRS alternans

Na EKG sa mení amplitúda (výška) R kmitu (hlavne vo zvodoch V1-V3)
QRS alternans býva hlavne pri perikardiálnom výpotku

Prečo sa mení amplitúda R kmitu?
- Pretože srdce "pláva" v perikardiálnom výpotku a s každým druhým úderom sa "pootočí"
- "Pootočí" aj hlavný srdcový vektor a následne sa mení amplitúda R kmitov