TECHmED

TECHmED / EKG & Arytmológia (Kniha) / Predsieňová extrasystola

TECHmED

Peter Blahút

Predsieňová extrasystola

Premature atrial complex (PAC), Atrial ectopics, Atrial extrasystoles, Atrial premature beats, Atrial premature depolarisations

Peter Blahút
techmed@techmed.sk

Rytmus srdca

sinus rhythm, junctional ectopic rhythm, vetricular ectopic rhythm

Základné srdcové rytmy

Rytmus srdca udáva ložisko (ložiská), ktoré generuje impulzy s najvyššou frekvenciou (overdrive suppression)
Poznáme 3 základné srdcové rytmy

Sínusový rytmus (Impulzy generuje SA uzol)
Junkčný rytmus (Impulzy generuje AV junkcia)
Komorový rytmus (Impulzy generujú Purkyňové vlákna v komorách)

Sínusový rytmus je fyziologický rytmus srdca

Pretože sinoatriálny (SA) uzol generuje impulzy s najvyššou frekvenciou (overdrive suppression)
SA uzol sa označuje ako primárny pacemaker (udavač tempa)

Predsieňová extrasystola (PES)

Najčastejšie vzniká počas sínusového rytmu
Vzniká z ektopického ložiska v predsieni

Impulz vznikne pred očakávanou depolarizáciou SA uzla

P vlna bude iná ako sínusová P vlna

Pretože ektopický vektor má iný smer ako sínusový vektor

QRS komplex bude rovnaký ako sínusový QRS komplex

Pretože komory sú aktivované cez AV junkciu, ako pri sínusovom rytme

PES vznikajú bežne pri:

Strese, káve, alkohole, fajčení...

PES sú väčšinou benígne a nevyžadujú liečbu

Niekedy ich pacient pociťujú ako palpitácie (búšenie srdca)

Sú častejšie v štrukturálne zmenenom srdci
PES môže spustiť re-entry tachykardiu:

AVNRT (AV nodálna re-entry tachykardia)
AVRT (AtrioVentrikulárna re-entry tachykardia)
Komorovú tachykardiu
Torsades de Pointes

Poznáme 3 extrasystoly:

Supraventrikulárne:

Predsieňová extrasystola
Junkčná extrasystola

Komorová extrasystola

Premature atrial complex

EKG a Predsieňová extrasystola

Abnormálna ektopická P vlna (má iný tvar ako sínusová)

Je nasledovaná úzkym QRS komplexom (< 0,12s)
Môže byť prekrytá T vlnou

Vtedy sa podobá na junkčnú extrasystolu

Retrográdna (negatívna) P vlna vznikne:

Ak je ektopické ložisko pri AV junkcii
Od junkčnej extrasystoly sa odlišuje PQ intervalom

PQ interval < 0,12s - Junkčná extrasystola
PQ interval > 0,12s - Predsieňová extrasystola

Na EKG je vždy skôr ako očakávaná sínusová P vlna
Neúplná kompenzačná pauza

PES vždy zresetuje SA uzol

Blokovaná PES

Ak PES vznikne počas refraktérnej fázy AV junkcie

tak sa zablokuje v AV junkcii

Vznikne abnormálna P vlna bez QRS komplexu

ECG premature atrial complex, abnormal non sinus P wave

Neúplná kompenzačná pauza

Atrial ectopic focus, and premature atrial complex (PAC)

Non-compensatory pause, following an atrial premature complex

Predsieňová extrasystola a Neúplná kompenzačná pauza

Laddergram (Rebríkový graf) znázorňuje šírenie impulzu po prevodovom systéme
PP (RR) interval s PES je kratší, ako 2-násobok PP (RR) intervalu bez PES

Pretože PES vznikne v ložisku v predsieňach a zresetuje SA uzol

Neúplnú kompenzačnú pauzu vytvára:

Predsieňová extrasystola
Junkčná extrasystola
Veľmi ojedinele komorová extrasystola (KES)

Len vtedy, keď KES retrográdne prejde cez AS uzol, a zresetuje SA uzol

ECG Premature atrial complex and non-compensatory pause

Predsieňová extrasystola a Neúplná kompenzačná pauza

PP (RR) interval s PES (36) je kratší ako 2-násobok PP (RR) intervalu bez PES (2x20)
Predsieňová extrasystola (PES)

Vznikla skôr ako očakávaná sínusová P vlna (QRS komplex)
Úzky QRS komplex (<0,12s)
P vlna sa podobá na sínusovú P vlnu

Pretože ektopické ložisko je niekde pri SA uzle, predsieňový vektor má potom podobný smer

Úplná kompenzačná pauza

ventricular ectopic, and premature ventricular complex

Fully compensatory pause, following a ventricular premature complex

Komorová extrasystola a Úplná kompenzačná pauza

Úplná kompenzačná pauza vzniká takmer vždy pri komorovej extrasystole (KES)
PP (RR) interval s KES je presne 2-násobok PP (RR) intervalu bez KES

Pretože KES vzniká v komore a neprejde cez AV uzol, KES nezresetuje SA uzol

SA uzol tak generuje impulzy pravidelne (sínusový rytmus)

Raritne môže, KES retrográdne prejsť cez AV uzol a zresetovať SA uzol

Preto pri KES môže raritne vzniknúť neúplná kompenzačná pauza

ECG premature ventricular complex, and full compensatory pause

Komorová extrasystola a Úplná kompenzačná pauza

PP (RR) interval s KES (42) je presne 2-násobok PP (RR) intervalu bez KES (2x21)
Komorová extrasystola

Vznikla skôr ako očakávaný sínusový QRS komplex
Široký QRS komplex (>0,12s)
Naznačená P vlna tesne za QRS
KES nezresetovala SA uzol, pretože KES neprešla cez AV uzol

Aberantná Predsieňová extrasystola

Aberantná predsieňová extrasystola

Počas prevádzania PES na komory sa môže niektorá časť prevodového systému nachádzať v refraktérnej fáze
Vznikne predsieňová extrasystola - anormálna P vlna, po ktorej môže nasledovať:

Aberantná predsieňová extrasystola má najčastejšie tvar blokády pravého Tawarového ramienka

Pretože pravé Tawarové ramienko má najdlhšiu refraktérnu fázu

$ecg sinus rhythm without aberrant conduction, righ left bundle refractory period$

Sínusový rytmus bez Predsieňovej extrasystoly

SA uzol generuje impulzy pravidelne (P vlny), ktoré sa prevádzajú na komory (QRS komplexy)
ĽTR: Dĺžka refraktérnej periódy Ľavého Tawarového ramienka
PTR: Dĺžka refraktérnej periódy Pravého Tawarového ramienka
Refraktérna perióda vznikne tesne potom, ako cez prevodový systém prejde impulz

Počas refraktérnej periody prevodový systém neprevádza impulzy

$ECG premature atrial complex, block pac in refractory period$

Sínusový rytmus a Blokovaná predsieňová extrasystola

PES vznikla počas refraktérnej fázy, počas repolarizácie komôr (T vlny)
PES depolarizovala časť predsieni, ale neprešla cez prevodový systém na komory
PES vidíme ako P´ vlnu na T vlne

ECG premature atrial complex (PAC) aberrant conduction, rbbb pattern

Aberantná predsieňová extrasystola

PES (P´) vznikla v čase, kedy sa už ľavé Tawarové ramienko nenachádza v refraktérnej fáze

Ale pravé ramienko je ešte v refraktérnej fáze, PES je zablokovaná v pravom Tawarovom ramienku

Preto má PES (QRS komplex) tvar blokády pravého Tawarového ramienka

ECG prematura atrial complex conduction, and narrow QRS complex

Predsieňová extrasystola

PES (P´) vznikla v čase, kedy sa už Tawarové ramienka nenachádzajú v refraktérnej fáze
PES (QRS komplex) má tvar presne ako sínusový QRS

ECG premature atrial complex aberrant conduction, rbbb

Aberantná predsieňová extrasystola

P vlna predsieňovej extrasystoly má iný tvar ako sínusová P vlna
Neúplná kompenzačná pauza
PES vznikla v čase refraktérnej periódy pravého Tawarového ramienka

preto má QRS tvar: blokády pravého Tawarového ramienka

ECG blocked premature atrial complex (PAC)

Blokovaná predsieňová extrasystola

T vlna ma iný tvar, ako ostatné T vlny

V T vlne sa nachádza P vlna z predsieňovej extrasytoly
P vlna ale neprešla na komory, pretože AV uzol bol v refraktérnej fáze

Neúplná kompenzačná pauza

Predsieňové extrasystoly - rozdelenie

PES podľa počtu ektopických ložísk

Unifokálne
Multifokálne

PES podľa opakovania

Izolované PES
Bigemínia
Trigemínia
Quadrugemínia
Kuplet
Triplet

Unifokálna predsieňová extrasystola

Unifokálna (Monomorfná) predsieňová extrasystola

PES vznikajú z jedného ektopického ložiska a majú rovnaký tvar (preto monomorfná)
Každá unifokálna PES má rovnaký tvar a rovnakú P vlnu

unifocal - single ectopic atrial focus

ECG unifocal premature atrial complex

Unifokálna predsieňová extrasystola

Na EKG sú 2 unifokálne predsieňové extrasystoly

Úzky QRS komplex (<0,12s)
Vznikli skôr ako očakávaný sínusový QRS komplex
P vlny sú iné ako sínusové P vlny

Obidve ektopické P vlny majú rovnaký tvar

Pretože vznikli z toho istého ektopického ložiska

Fokálna predsieňová tachykardia

Ektopické ložisko generuje impulzy s frekvenciou > 100/min. a "vypne" SA uzol (overdrive suppression)

Multifokálna predsieňová extrasystola

Multifokálna (Polytopná) predsieňová extrasystola

PES vznikajú z viacerých ektopických ložísk

PES z každého ložiska generuje extrasystolu (P vlnu) iného tvaru

Na EKG sú predsieňové extrasystoly (P vlny) rôzneho tvaru

multifocal, two or more ectopic atrial focus

ECG multifocal premature atrial complex, multiple P waves morphologies

Multifokálna predsieňová extrasystola

Na EKG sú 2 multifokálne predsieňové extrasystoly

Úzky QRS komplex (<0,12s)

Každá PES je z iného ektopického ložiska, pretože

Má inú P vlnu
Má iný väzobný interval (Coupling interval)

Vzdialenosť medzi PES a predchádzajúcim QRS komplexom

QRS komplexy sú rovnaké, pretože každý supraventrikulárny impulz aktivuje komory cez AV uzol

Ak rytmus srdca udávajú len ektopické predsieňové extrasystoly bez SA uzla, tak ide o

Multifokálny predsieňový rytmus

Predsieňové extrasystoly podľa opakovania

Izolované PES
Bigemínia
Trigemínia
Quadrugemínia
Kuplet
Triplet

ECG isolated premature atrial complex

Izolovaná predsieňová extrasystola

Izolované PES sa na EKG objavujú sporadicky

ECG bigeminy premature atrial complex

Predsieňová bigemínia (Predsieňový bigeminický rytmus)

Každý druhý sťah je predsieňová extrasystola

Srdce bije striedavo podľa SA uzla a podľa ektopického ložiska

Predsieňová bigemínia sa niekedy označuje ako predsieňový bigeminický rytmus

ECG trigeminy premature atrial complex

Predsieňová trigemínia

Každý tretí sťah je predsieňová extrasystola

ECG quadrigeminy premature atrial complex

Predsieňová qvadrumínia

Každý štvrtý sťah je predsieňová extrasystola

ECG couplet atrial premature complex

Predsieňový kuplet

2 predsieňové extrasystoly za sebou

ECG triplet atrial premature complex

Predsieňový triplet

3 predsieňové extrasystoly za sebou

ECG normally and aberrantly conducted premature atrial complexes

Aberantná predsieňová extrasystola

V končatinových zvodoch (aVL, aVF, II) je zachytená extrasystola so širokým QRS (>0,12s)

Nie je to komorová extrasystola, pretože je pred ňou P vlna

Kontinuálny zvod II, sa netočí paralelne s končatinovými zvodmi
Ide o aberantnú predsieňovú extrasystolu

Pretože pred širokým QRS komplexom je deformovaná P vlna
Splynulý sťah nepredpokladáme, ten by mal pred QRS sínusovú P vlnu
Extrasystola nie je zachytená v prekordiálnych zvodoch (V1, V6)

preto nevieme presne určiť či ide o aberantnú blokádu ľavého, alebo pravého Tawarového ramienka