Patologický Q kmit (EKG kniha)

Elektrické okno (Infarkt) a Patologický Q kmit

Patologický Q kmit je veľký (presahuje uvedené rozmery)
Najčastejšia príčina je elektrické okno pri infarkte
Pri infarkte vzniká nekróza myokardu

Ktorá vytvára elektrické okno

Elektrické okno nevytvára vektor

Zvody sa cez okno "len pozerajú"
Patologické Q vzniká vo zvodoch nad elektrickým oknom

Patologický Q kmit a Infarkt

Vzniká po infarkte pre elektrické okno (po STEMI, niekedy aj po NSTEMI)
Vzniká najčastejšie v prvých 9 hodinách po infarkte

Môže vzniknúť o niekoľko minút až o 24 hodín po infarkte
Patologické Q môže vzniknúť v akútnom, subakútnom štádiu infarktu

Čas vzniku záleží od kolaterálneho riečiska okludovanej artérie
Ojedinele môže dočasne vzniknúť aj počas ischémie, bez infarktu

Rozdelenie STEMI podľa štádia

Typickú EKG dynamiku má len STEMI infarkt nie NSTEMI
V klinickej praxi sa STEMI podľa EKG obrazu rozdeľuje na 3 štádia:

Akútny STEMI

Má ST elevácie bez Q kmitu
Trvanie: minúty - hodiny

Subakútny STEMI

Má ST elevácie a Q kmit
Trvanie: hodiny - dni

Starý STEMI

Má Q kmit bez ST elevácii
Trvanie: > týždeň

EKG a Patologický Q kmit

Patologický Q kmit je veľký, alebo sa vyskytuje v nesprávnych zvodoch
Patologický Q (Stačí, ak je splnená jedna podmienka):

Šírka > 0,03s
Hĺbka > 3mm
Presahuje 1/4 R kmitu v danom zvode
Je vo zvodoch V1-V3

v týchto zvodoch sa Q kmit nesmie nachádzať

Patologické Q môže byť vo zvodoch aVR a III

Toto Q vytvára hlavný vektor ľavej komory

a nie septálny vektor

Starý STEMI spodnej steny

Patologické Q v spodných zvodoch (II, III, aVF)
Ide o starý STEMI spodnej steny

Príčiny Patologického Q kmitu

Etiológia	Lokalizácia
Infarkt myokardu (IM) (starší názov: Q infarkt)	Nad elektrickým oknom	Po spodnom IM je Q (II, III, aVF), po prednom IM je Q (V1-V3)
BĽTR	V1-V3, III, aVF	Impulz sa šíri do pravej komory cez Tawarové ramienko. Potom sa impulz šíri do ľavej komory cez myokard. Vektor tak smeruje od pravej komory ku ľavej komore, od zvodov V1-V3, III, aVF.
Ľavý predný hemiblok	II, III, aVF	Hlavný srdcový vektor sa otáča od zvodov II, III, aVF, kde môže vzniknúť patologické Q
Ľavý zadný hemiblok	I, aVL	Hlavný srdcový vektor sa otáča od zvodov I, aVL, kde môže vzniknúť patologické Q
Pľúcna embólia	III	Dochádza k preťaženiu a dilatácii pravého srdca. Hlavná srdcová os sa otáča doprava. 20% pacientov s pľúcnou embóliou má patologické Q v III zvode. Vzniká konfigurácia S1Q3T3
Infiltratívne choroby	V1-V3	Pri amyloidóze sa ukladajú patologické proteíny do myokardu, môže vzniknúť patologické Q
WPW syndróm	II, III, aVF	Pri WPW sa aktivujú komory cez dve dráhy (AV uzol a akcesórna spojka). Vektory v komorách môžu vytvoriť patologické Q
Myokarditída	Nad určitou oblasťou srdca	Myokarditída môže vyvolať patologické Q kmity nad určitou oblasťou srdca
Kontúzia srdca	Nad postihnutou oblasťou	Kontúzia (pomliaždenie) srdca môže vyvolať patologické Q
Deformity hrudníka	Nad postihnutou oblasťou	Deformity hrudníka môžu pre alterovaný elektrický prenos vytvoriť patologické Q
Prehodené EKG zvody	I, aVL	Prehodené končatinové zvody na rukách vytvoria patologický Q kmit
Hypertrofická kardiomyopatia	(aVL, I, V5, V6), alebo (II, III, aVF)	Vzniká aj hypertrofia komorového septa, zväčší sa tak septálny vektor a vzniká patologické Q
Polohové Q	III	Polohové Q sa objavuje v III zvode pri hlbokom výdychu, vzniká pre rotáciu srdca, pretože sa otáča hlavný srdcový vektor od III zvodu

Infarktový Q kmit

Subakútny antero-septálny infarkt

ST elevácie (V1-V5)
Patologické Q (V1-V3)

Fyziologický Q kmit nikdy nie je vo V1-V3
Šírka > 0,03mm
Hĺbka > 3mm

Infarkt myokardu a EKG

Starý antero-septálny infarkt

Negatívne T vlny (V2-V5)
Patologické Q (V1-V4)

Fyziologický Q kmit nikdy nie je vo V1-V4
Šírka > 0,03mm
Hĺbka > 3mm

Starý spodný infarkt

Negatívne T vlny v spodných zvodoch (II, III, aVF)
Patologické Q (II, III, aVF)

Šírka > 0,03mm
Hĺbka > 3mm

Ľavá predná fascikulárna blokáda

Deviácia srdcovej osi doľava > -45º

Spodné zvody (II, III, aVF) sú negatívne

V spodných zvodoch (II, III, aVF) nie je QS (patologické Q), ale rS konfigurácia
- Všimnite si maličký r kmit pred hlbokým S kmitom (II, III, aVF)
Niekedy, ale QS, teda patologické Q pri tejto hemiblokáde vzniká
Ľavá predná fascikulárna blokáda

Ľavá zadná fascikulárna blokáda

Deviácia srdcovej osy doprava > +90º

Spodné zvody (III, aVF) prevažne pozitívne
Laterálne (I, aVL) prevažne negatívne

Vo zvodoch(I, aVL, V1) nie je QS (patologické Q), ale rS konfigurácia
- Všimnite si maličky r kmit pred S kmitom
Niekedy, ale QS, teda patologické Q pri tejto hemiblokáde vzniká
Vo zvode aVR a III sa hlboké Q > 3mm nepovažuje za patologické
Ľavá zadná fascikulárna blokáda

Akútna pľúcna embólia

Extrémna deviácia osi doprava +180st (Dominantné R v aVR)
Blokáda pravého Tawarového ramienka

Široké QRS > 0,12s
Rsr vo V1 (pravé zajačie ucho by malo byť vyššie - rsR, lenže je extrémne deviovaná os doprava)

Akútna pľúcna embólia ešte vytvára triádu S1 Q3 T3

Negatívne S (v I zvode)
Hlboké Q (v III zvode)
Negatívne T (v III zvode)

Patologické Q v III zvode > 3mm

V aVR a III zvode sa ale takéto hlboké Q môže vyskytovať aj u zdravých ľudí, nemusí znamenať patológiu
Pacient spĺňa viacej kritérií pre pľúcnu embóliu, takže toto hlboké Q je určite patologické

WPW syndróm

Skrátený PQ interval < 0,12s
Delta vlna

Rozšírená spodná časť QRS, najlepšie viditeľná (I, aVL, V4-V6)

Patologické Q v III, aVF (v aVR je takmer vždy hlboké Q - ide o variantu normy)

Šírka > 0,03mm
Hĺbka > 3mm
nejde o prekonaný infarkt spodnej steny, ale o WPW syndróm, keďže je prítomná delta vlna
Pri WPW sa komory aktivujú cez dve dráhy (AV uzol a Kentov zväzok)

v komorách vznikne patologický vektor, ktorý vytvorí patologický Q kmit (III, aVF)

Prehodené EKG zvody na rukách

Hlavný srdcový vektor smeruje v smere ľavej komory
- Ku laterálnym zvodom (I, aVL, V5-6), preto je v týchto zvodoch dominantný R kmit
- Od zvodu aVR, preto je v aVR hlboký Q, ktorý sa nepovažuje sa patologický
Na tomto EKG sú prehodené zvody a rukách, pretože:

patologické Q (I, aVL)
Vysoký pozitívny R kmit v aVR
Je dominantné R V4-V6

Podobný obraz môže vytvoriť:

Patologické Q (V1-2) hovorí o možnom starom septálnom infarkte

Polohové Q

Ak má pacient vysoko postavenú bránicu (obezita, ak leží, pri výdychu)

Hlavný srdcový vektor (V_H) je otočený doľava-hore a smeruje od III zvodu

V III zvode tak môže vzniknúť patologický Q kmit

Šírka > 0,03mm
Hĺbka > 3mm

Q kmit sa môže objaviť aj v susedných zvodoch (II, aVF)

no v týchto zvodoch nemáva patologické parametre

Polohové Q sa môže objaviť u pacientov, ktorí počas točenia EKG zhlboka dýchajú (menia srdcovú os)

Objavuje sa pri výdychu
Mizne pri nádychu

Ak pacient prekonal spodný infarkt, tak patologické Q (II, III, aVF) je prítomné bez ohľadu na dýchanie
Ak patologické Q zmizne pri hlbokom nádychu zo zvodu III

tak ide fyziologické Q (o variantu normy)

Polohové (respiračné) Q

Hlboký výdych

Bránica stúpa hore a hrot srdca sa otáča doľava-hore
Hlavný srdcový vektor sa tiež otáča doľava-hore tak smeruje od zvodu III
Vzniká patologický Q kmit v III zvode

Hlboký nádych

Bránica klesá dole, hrot srdca sa otáča dole-doprava
Hlavný srdcový vektor sa tiež otáča dole-doprava tak začína smerovať ku zvodu III
Zväčšuje sa R kmit
a mizne Q kmit

Pri hlbokom dýchaní sa tento cyklus opakuje, teda Q kmit v III zvode sa objavuje a mizne

Ide o polohový (respiračný) Q kmit

Patologický Q kmit

Fyziologický Q kmit

EKG a Fyziologický Q kmit

Elektrické okno (Infarkt) a Patologický Q kmit

Patologický Q kmit a Infarkt

EKG a Patologický Q kmit

Infarktový Q kmit

Pseudo-Infarktový Q kmit

Príčiny Patologického Q kmitu

Infarktový Q kmit

Pseudo-Infarktový Q kmit

Polohové Q