NSTEMI infarkt a Nestabilná angina pectoris

Akútny koronárny syndróm (AKS)

• Akútny koronárny syndróm (AKS) je akútne ischemické poškodenie myokardu
• Najčastejšie vzniká pri ruptúre aterómu (fibróznej "čiapky")
• V oblasti ruptúry vznikne trombus, ktorý vedie ku akútnej
• stenóze (progresia stenózy - zúženia)
• oklúzii (uzáveru)

Akútny koronárny syndróm

• Pri akútnom koronárnom syndróme, môžu vzniknúť
• ST elevácie, ST depresie (raritne je ST segment normálny)
• ST elevácie
• Vznikajú o niekoľko minút po oklúzii
• Na EKG je STEMI infarkt (ST Elevation Myocardial Infarction)
• Oklúzia spôsobuje subepikardiálnu ischémiu
• o 20 minút vzniká subepikardiálna nekróza
• o 4-9 hodín vzniká transmurálna nekróza
• o 3-8 hodín sa začína uvoľňovať troponín z nekrotických kardiomyocytov
• o 9 hodín vzniká patologický Q kmit
• Raritne nevznikne patologický Q kmit
• ST depresie
• Vznikajú o niekoľko minút po stenóze
• Stenóza spôsobuje subendokardiálnu ischémiu
• Na EKG sú ST depresie
• Raritne je ST segment pri subendokardiálnej ischémii normálny
• Jediný rozdiel medzi nestabilnou anginou pectoris a NSTEMI infarktom je:
• NSTEMI má subendokardiálnu nekrózu (uvoľňuje sa troponín)
• Nestabilná angina pectoris nemá nekrózu (neuvoľňuje sa troponín)
• NSTEMI infarkt (Non-ST Elevation Myocardial Infarction)
• o 20 minút vzniká subendokardiálna nekróza
• Nevzniká transmurálna nekróza
• Preto nevznikne patologický Q kmit
• Raritne vznikne transmurálna nekróza a patologický Q kmit
• o 3-8 hodín sa začína uvoľňovať troponín z nekrotických kardiomyocytov
• Nestabilná angína pectoris
• Vzniká pri stenóze
• Ale ischémia je menej závažná ako pri NSTEMI
• Nevzniká nekróza
• Preto sa neuvoľňuje troponín

Angina pectoris

• Angina pectoris (AP) je doslova "zvieranie hrudníka"
• Angina je z latinského slova angere = zvierať
• Pectoris znamená hrudník
• Vzniká pre ischémiu myokardu
• Pri angine pectoris nikdy nevzniká nekróza (Nekróza = infarkt)
• Z kardiomyocytov sa neuvoľňuje sa troponín

• Stabilná angina pectoris (AP)
• Vzniká pri minimálne 70% chronickej stenóze koronárnej artérie
• Bolesť na hrudníku
  • Vzniká pri námahe
  • V pokoji ustúpi do 20 minút
• Na EKG sú ST depresie (raritne je ST segment bez zmien)
• Ischémia je subendokardiálna
• Nestabilná angina pectoris
• Vzniká pre ruptúru aterómu a trombózu
• Vznikne akútna progresia stenózy, nie oklúzia
• Bolesť na hrudníku nie je viazaná na námahu a trvá viac ako 20min.
• Na EKG sú ST depresie (raritne je ST segment bez zmien)
• Ischémia je subendokardiálna
• Ak vznikne nekróza, tak ide o infarkt (NSTEMI, raritne STEMI)
• Vazospastická angina pectoris (Prinzmetalová angina)
• Vznikná hlavne u mladých ľudí bez aterosklerózy
• Najčastejšie sa manifestuje cca o 4:00 ráno
• Bolesť na hrudníku nie je viazaná na námahu, ustúpi do 30min.
• Ide o spazmus epikardiálnej artérie
• vzniká akútna stenóza až oklúzia
• EKG je rovnaké ako pri STEMI
• Vznikajú ST elevácie
• Raritne vznikajú ST depresie
• No nevzniká nekróza, a neuvoľňuje sa troponín

ST depresie a AKS Bez ST elevácii

• ST depresie vznikajú pri subendokardiálnej ischémii
• Pri NAP aj pri NSTEMI (NSTEMI neskôr prechádza do subendokardiálnej nekrózy)
• ST depresie pri ischémii sú dynamické
• Pri podozrení na ischemické ST depresie sa pacientovi opakovane točia EKG záznamy

ST depresie a Ischémia

• Veľkosť ST depresie sa maria 80ms (2 malé štvorčeky) po J bode
• Ischemické ST depresie sú prítomné len počas ischémie (počas stenokardie)
• Pri ústupe stenokardii väčšinou ST depresie miznú
• Ak vznikne NSTEMI (nekróza) tak môže pretrvávať dni, až týždne
• Subendokardiálna ischémia vytvára ST depresie
• Horizontálne ST depresie
• Descendentné ST depresia
• Minimálne v 2 susedných EKG zvodoch ≥ 0,5mm
• Ascendentné ST depresie nie sú typické pre subendokardiálnu ischémiu
• No ak je stúpanie ploché, tak ide o ischémiu

Negatívne T vlny a AKS Bez ST elevácii

• Fyziologická T vlna je:
• Konkordantná (má rovnaký smer ako QRS komplex)
• Pozitívna v
• Laterálnych zvodoch (I, II, V5, V6)
• Zadných zvodoch (V7-V9)
• Negatívna v aVR
• Môže byť izolovane negatívna (III, aVL, aVF, V1)
• Nesmie byť negatívna v uvedených 2 susedných zvodoch
  
  

• Negatívna T vlna pri ischémii je
• Diskonkordantná (T vlna má opačný smer ako QRS komplex)
• Symetrická
• Hlboká ≥ 2mm (minimálne v 2 susedných zvodoch)
• Niekedy sa uvádza, že ischemická T vlna musí mať aj ST depresiu?

EKG dynamika AKS bez ST elevácii

• Nestabilná angina pectoris má EKG zmeny len počas stenokardii (cca 30 minút)
• Keď ustúpia stenokardie, tak ustúpi ischémia a EKG zmeny vymiznú
• NSTEMI je subendokardiálna nekróza
• EKG zmeny pretrvávajú dni, niekedy týždne
• Raritne môžu nešpecifické zmeny ST segmentu a T vlny po prekonanom NSTEMI pretrvávať celý život
• Raritne môže vzniknúť poinfarktový Q kmit
• NSTEMI nemá charakteristickú EKG dynamiku ako STEMI

ST depresie - Diferenciálna diagnostika

• Subendokardiálna ischémia / NSTEMI
• Recipročné zmeny pri STEMI infarkte
• Zadný STEMI infarkt
• Digoxin
• Hypokaliémia
• Supraventrikulárna tachykardia
• Blokáda pravého Tawarového ramienka
• Blokáda ľavého Tawarového ramienka
• Hypertrofia pravej komory
• Hypertrofia ľavej komory
• Komorový pacing

Nestabilná angina pectoris

• Sínusový rytmus
• Invertované T vlny (I, aVL, V2-V6)
• Pacient mal cca 10min. stenokardie
• Invertované T vlny pacient nemal na starších EKG záznamoch
• Naznačené 1mm ST elevácie V2-V6
• Môže ísť o akútny STEMI infarkt
• No neskôr sa ST elevácie normalizovali a troponín bol opakovane v norme
• Ide o nestabilnú anginu pectoris

Nestabilná angina pectoris

• Sínusový rytmus
• Invertované T vlny (I, aVL, V2-V6)
• Pacient mal cca 10min. stenokardie
• Invertované T vlny pacient nemal na starších EKG záznamoch
• Naznačené 1mm ST elevácie V1-V2
• Môže ísť o akútny STEMI infarkt
• Môže ísť o ischémiu, alebo akútny STEMI
• Diagnózu určia opakované EKG záznamy a troponín

Pseudonormalizácia - Hyperakútny STEMI

• Ide o EKG od predošlého pacienta
• Pacient dostal silné stenokardie
• T vlna a ST segment sú v norme
• Pacient dostal oklúziu RIA
• Vznikol hyperakútny STEMI prednej steny
• Vznikli hyperakútne T vlny v teréne negatívnych T vĺn
• Takže T vlny sú normálne
• Neskôr mal pacient zvýšený troponín a EKG dynamiku STEMI