TECHmED

TECHmED / EKG & Arytmológia (Kniha) / Monomorfná komorová tachykardia

TECHmED

Peter Blahút

Monomorfná komorová tachykardia

Monomorphic ventricular tachycardia

Peter Blahút
techmed@techmed.sk

Komorová tachykardia

Komorová tachykardia (KT) má komorové ektopické ložisko

pod hisovým zväzkom

Ložisko generuje impulzy s frekvenciou > 100/min.

Mechanizmus impulzov môže byť:

Re-entry (najčastejšie)
Zvýšená automaticita
Spúšťacia aktivita

Vznikajú široké QRS komplexy (>0,12s)

Raritne sú QRS úzke (KT z oblasti komorového septa, Fascikulárna KT)

monomorphic ventricular tachycardia, ectopic ventricular focus

Základné rozdelenie

KT sú minimálne 3 komorové údery za sebou

Ak ich je menej, ide o komorové extrasystoly

KT takmer vždy vzniká v štrukturálne poškodenom srdci
KT podľa trvania

Netrvalá KT: sú minimálne 3 komorové QRS komplexy a trvá < 30s
Trvalá KT: trvá > 30s

KT podľa hemodynamiky

Hemodynamicky stabilná: pacient je cirkulačne stabilizovaný

Obyčajne ide o KT frekvenciou < 160/min.

Hemodynamicky nestabilná pacient je cirkulačne nestabilný

Obyčajne ide o KT s frekvenciou > 160/min.
Nie presne zadefinované, aký má mať pacient tlak, pulz, frekvenciu dýchania...

Monomorfná komorová tachykardia

Je najčastejšia KT
Vzniká v štrukturálne poškodenom srdci

Najčastejšie ide o jazvu v komore po infarkte

V jazve vznikne reentry

A generuje impulzy s frekvenciou > 100/min.

Všetky QRS sú monomorfné (rovnaké)

Preto sa označuje ako monomorfná

Monomorphic ventricular tachycardia, myocardial scarring, reentry mechanism

ECG monomorphic ventricular tachycardia, wide-complex tachycardia

Monomorfná komorová tachykardia

Frekvencia: 170/min.
Široké QRS komplexy (> 0,12s)

Všetky QRS komplexy sú rovnaké

Vlny P nevidíme (sú skryté v širokých QRS)

Predsiene sú aktivované retrográdne

Re-entry a Jazva v komore

Monomorfná KT vzniká najčastejšie pre re-entry v jazve

Re-entry v jazve má najčastejšie tvar osmičky (8)

Krúženie impulzu spustí načasovaná

komorová extrasystola (KES), raritne predsieňová

Entrance

Je miesto vstupu KES do re-entry
KES musí vstúpiť do Entrance mimo

refraktérnej periódy

KES potom spustí krúženie impulzu

Exit site

Je miesto výstupu impulzu z re-entry
Z exit site začína komorový vektor

ktorý vytvára široké QRS (> 0,12s)

Istmus je oblasť pomalého vedenia reentry

Double loop figure-of-8 reentry, monomorphic ventricular tachycadria, Entrance, Exit site, Istmus, Bystander, Outer loop, Inner loop

EKG a Monomorfná komorová tachykardia

Monomorfná KT vytvára na EKG znaky komorovej tachykardia
KT nikdy nemá prítomné všetky EKG znaky

Každý znak má pri diagnostike KT určitú senzitivitu a špecificitu

QRS komplexy sú rovnaké
Frekvencia > 100/min.
Široké QRS komplexy (> 0,12s, najčastejšie > 0,16s)

veľmi zriedka sú úzke QRS (< 0,12s)

Neprítomný typický EKG obraz Tawarovej blokády
Vo V1 je RSr konfigurácia (Ľavé zajačie ucho je väčšie)
Extrémna deviácia osy doprava "severo-západne"
AV disociácia
Zachytený sťah (Capture beats)
Splynulý sťah (Fusion beats)
Prekordiálna konkordancia (Pozitívne, alebo negatívna)
Brugadov znak
Josephsonov znak
Čas R kmitu v II zvode ≥ 50ms

ECG monomorphic ventricular tachycardia (VT), single exit site, single ventricular focus

Široko-komplexová tachykardia

Každá KT, aj monomorfná KT je široko-komplexová KT
Široko-komplexová tachykardia je definovaná ako:

Tachykardia (frekvencia > 100/min.)
So širokými QRS komplexami (≥ 0,12s)

Wide complex tachycardia, monomorphic ventricular tachycardia

Wide complex tachycardia, SVT with aberrant conduction due to bundle branch block

Wide complex tachycardia, SVT with aberrant conduction due to the Wolff-Parkinson-White syndrome

arrows

Differential Diagnosis of Wide-Complex Tachycardia, monomorphic ventricular tachycardia

Široko-komplexová tachykardia

Široko-komplexová tachykardia, môže mať 3 príčiny:
Komorová tachykardia (tvorí 80% široko-komplexových tachykardií)

Komory sú depolarizované z ektopického komorového ložiska

ktoré sa nachádza niekde pod bifurkáciou Tawarových ramienok

Supraventrikulárna tachykardia s aberantným vedením

Komory sú depolarizované len cez jedno Tawarové ramienko

Pacient má pre-exitujúcu, alebo funkčnú Tawarovú blokádu

Supraventrikulárna tachykardia s akcesórnou dráhou (Antidrómna AVRT)

Pri WPW syndróme sú komory a predsiene spojené cez 2 miesta (AV junkcia, a akcesórna dráha)
Ak začne impulz krúžiť medzi predsieňami a komorami (reentry), tak vznikne antidrómna AVRT

Komory sú depolarizované cez akcesórnu dráhu cez myokard, nie cez prevodový systém

Raritné príčiny široko-komplexovej tachykardie:

Závažná minerálová dysbalancia (hyperkaliémia)
Intoxikácia blokátormi sodíkového kanála
Pacemakerová tachykardia

ECG monomorphic ventricular tachycardia, extreme right axis, brugada sign, josephson sign, R Wave Peak Time

Monomorfná komorová tachykardia

Všetky QRS sú široké a rovnaké
Znaky komorovej tachykardie:

Široké QRS komplexy 0,2s
Extrémna deviácia osi doprava (180° až -90°)

Negatívny QRS (I, aVF)

Brugadov znak

RS interval > 100ms

Josephsonov znak

Zárez na descendentnej časti S kmitu (II, III, aVF)

Čas R (Q) kmitu v II zvode > 50ms

ECG monomorphic VT, ventricular bigeminy, brugada, sign

Monomorfná komorová tachykardia

Všetky QRS sú široké a rovnaké
Znaky komorovej tachykardie:

Široké QRS komplexy 0,2s
Pozitívna prekordiálna konkordancia (V1-V6)
Brugadov znak

RS interval > 100ms (aVR, aVL)

V druhej polovici EKG je komorová bigemínia

Strieda sa zachytený sťah a komorová extrasystola

Čas R (Q) kmitu v II zvode > 50ms

ECG monomorphic ventricular tachycardia, fusion beat, positive concordance, brugada sign, RS interval, r wave peak time lead II

Monomorfná komorová tachykardia

Všetky QRS sú široké a rovnaké
Znaky komorovej tachykardie:

Široké QRS komplexy: 0,2s
V druhej polovici kontinuálneho zvodu (rhythm strip) sú zachytené a splynulé sťahy

Kontinuálny zvod sa natočil po 12 zvodovom EKG
Preto nie sú uvedené sťahy v prekordiálnych a hrudných zvodoch

Brugadov znak

RS interval > 100ms (V6)

Čas R (Q) kmitu v II zvode > 50ms

ECG sustained monomorphic ventricular tachycardia (VT)

Monomorfná komorová tachykardia

Všetky QRS sú široké a rovnaké
Znaky komorovej tachykardie:

Frekvencia 150/min.
Široké QRS kmplexy 0,2s
Josephsonov znak

Zárez na descendentnej časti S kmitu (III)

Extrémna deviácia osi doprava (180° až -90°)

Negatívny QRS (I, aVF)

ECG monomorphic ventricular tachycardia, 180bpm, left rabbit ear sign

Monomorfná komorová tachykardia

Všetky QRS sú široké a rovnaké
Znaky komorovej tachykardie:

Frekvencia 180/min.
Široké QRS komplexy 0,18s
Extrémna deviácia osi doprava (180° až -90°)

Negatívny QRS (I, aVF)

Vo V1 je monofázický R kmit

Ľavé zajačie ucho je väčšie

ECG monomorphic wide complex tachycardia,

Monomorfná komorová tachykardia

Všetky QRS sú široké a rovnaké
Znaky komovej tachykardie:

Frekvencia 180/min.
Široké QRS kmplexy 0,18s
Extrémna deviácia osi doprava (180° až -90°)

Negatívny QRS (I, aVF)

Vo V1 je monofázický R kmit
Vo V6 je rS konfigurácia

Malý r kmit a veľký S kmit

ECG monomorphic ventricular tachycardia, av dissociation

Monomorfná komorová tachykardia

Všetky QRS sú široké a rovnaké (sú deformované P vlnami)
Znaky komorovej tachykardie:

Frekvencia 180/min.
Široké QRS komplexy 0,14s
Extrémna deviácia osi doprava (180° až -90°)

Negatívny QRS (I, aVF)

Vo V1 je rsR (pravé zajačie ucho je väčšie), čo je typický obraz BPTR

Lenže BPTR nema extrémnu deviáciu osi doprava

Vo V1 je monofázický R kmit
Vo V6 je rS konfigurácia

Malý r kmit a veľký S kmit

AV disociácia

je základný znak komorovej tachykardie
P vlny deformujú QRS komplexy v spodnom II zvode a V1 zvode

ECG AV dissociation, monomorphic ventricular tachycardia

AV disociácia

Zvod V1 z predchádzajúceho EKG
P vlny deformujú QRS komplexy
P vlny (modré šípky) a QRS komplexy sú od seba nezávislé