TECHmED

TECHmED / EKG & Arytmológia (Kniha) / Laddergram

TECHmED

Peter Blahút

Laddergram

Laddergram

Peter Blahút
techmed@techmed.sk

EKG a Elektrický impulz

EKG krivka znázorňuje šírenie impulzu po srdci
Impulz sa šíri

Rýchlo po prevodovom systéme
Pomaly po pracovnom myokarde

EKG krivka zobrazuje hlavne:

Pomalé šírenie impulzu v pracovnom myokarde
Impulz vytvára v pracovnom myokarde srdcový vektor

Elektrická aktivita v myokarde predsieni vytvára:

P vlnu (depolarizácia predsieni)
Ta vlnu (repolarizácia predsieni)

je skrytá v QRS komplexe

Elektrická aktivita v myokarde komôr vytvára

QRS komplex (depolarizácia komôr)
T vlnu (repolarizácia komôr)

Heart with electrical vectors, with P wave and QRS complex

Laddergram (Rebríkový graf)

Je graf, ktorý zobrazuje vedenie impulzu po prevodovom systéme

Zobrazuje len depolarizáciu (nie repolarizáciu)

Slúži na interpretáciu a lepšie pochopenie zložitých arytmií
Niekedy na EKG nevidíme vedenie impulzu
- často ide o skryté vedenie (concealed conduction)
- Laddergram nám toto vedenie zobrazí
Prečítať a porozumieť laddergramu je jednoduché
Ťažšie je laddergram nakresliť pri zložitej arytmii

ECG laddergram

Laddergram, A - atria, AV - AV node, V - Ventricles

Laddergram

Laddergram sa nachádza pod EKG záznamom
Má 3 pásy:

A (Atria): zobrazuje šírenie impulzu v predsieňach
AV (AV uzol): zobrazuje šírenie impulzu v AV uzle
V (Ventriculi): zobrazuje šírenie impulzu v komorách

Sínusový rytmus a Laddergram

Laddergram interpretation SA node depolarization, P wave, Atria - Laddergram

Start SA node depolarisation wave

Červená bodka na 1. priamke znázorňuje začiatok depolarizácie predsieni (začiatok P vlny)
Je to moment, kedy vystúpi impulz z SA uzla, a začína depolarizovať myokard predsieni

Laddergram interpretation, A - atria, Atria after depolarisation

Complete atria depolarisation

Červená bodka na 2. priamke znázorňuje začiatok depolarizácie AV uzla (vrchol P vlny)
Predsiene sú aktivované v čase, keď dosiahne P vlna vrchol
Potom impulz z predsiene vstúpi do AV uzla (červená bodka na 2. priamke)
Červená čiarka v A segmente laddergramu znázorňuje šírenie impulzu cez predsiene

Čas depolarizácie predsieni je cca 0,03s

Laddergram interpretation, AV - AV node, start AV node depolarisation

Heart AV node starting depolarisation, after atria depolarisation

Červená bodka na 3. priamke znázorňuje začiatok depolarizácie komôr (začiatok Q kmitu)
Červená čiarka v AV segmente laddergramu znázorňuje šírenie impulzu cez AV uzol
Impulz sa v AV uzle zdrží cca 0,1s, čo je dlhšie ako v predsieňach

Preto je čiarka v AV segmente menej strmšia ako v A segmente

Laddergram interpretation, V - Ventricles, Ventricles after depolarisation

Heart complete ventricles depolarisation

Červená bodka na 4. priamke znázorňuje depolarizáciu komôr

Depolarizácia komôr začína a končí QRS komplexom, trvá cca 0,1s

Repolarizácia komôr (T vlna) sa na laddergrame nezobrazuje

Laddergram interpretation (A, AV, V), sinus rhythm

Sínusový rytmus (Laddergram)

A: šírenie impulzu cez predsiene
AV: šírenie impulzu cez AV uzol

Impulz sa v AV uzle spomalí o 160ms (dekrementálne vedenie AV uzla)

V: šírenie impulzu cez komory

Laddergram, First degree AV block, prolonged PR (PQ) interval

AV blokáda I. stupňa (Laddergram)

A: šírenie impulzu cez predsiene
AV: šírenie impulzu cez AV uzol

Vedenie impulzu cez AV uzol je predĺžené (>200ms): 280ms
Ide o AV blokádu I. stupňa

V: šírenie impulzu cez komory

Laddergram, Second 2nd degree AV block Wenckebach, Mobitz I

AV blokáda II. stupňa - Wenckebach (Laddergram)

A: šírenie impulzu cez predsiene
AV: šírenie impulzu cez AV uzol

Vedenie impulzu cez AV uzol sa predlžuje (190ms, 290ms) až sa impulz v AV uzle zablokuje

Cyklus sa potom opakuje

Ide o AV blokádu II. stupňa (Wenckebach)

V: šírenie impulzu cez komory

Laddergram (A, AV, V), second degree 2nd AV block, Mobitz II

AV blokáda II. stupňa - Mobitz II (Laddergram)

A: šírenie impulzu cez predsiene
AV: šírenie impulzu cez AV uzol

Vedenie impulzu cez AV uzol, len každý 3. impulz sa prevedie na komory
Ide o AV blokádu II. stupňa (Mobitz II)

V: šírenie impulzu cez komory

Laddergram, complete third 3rd degree AV block, sinus rhythm, ventricular rhythm

AV blokáda III. stupňa (Laddergram)

A: šírenie impulzu cez predsiene
AV: šírenie impulzu cez AV uzol

Všetky impulz z predsieni sú blokované v AV uzle
Ide o AV blokádu III. stupňa (predsiene sú od komôr elektricky izolované)

V: šírenie impulzu cez komory

V komorách sa aktivovalo ektopické ložisko (komorový rytmus)
Ktoré generuje impulzy nezávisle od predsieni (AV disociácia)

Laddergram, premature ventricular complex, fully compensatory pause

Komorová extrasystola - Úplná kompenzačná pauza (Laddergram)

A: SA uzol generuje impulzy pravidelne (P1-P2 interval: 700ms)
AV: impulzy z predsieni sa prevádzajú na komory
V: Komorová extrasystola (KES) vznikne v komorách skôr ako očakávaný impulz z predsieni

KES sa retrográdne šíri na predsiene cez AV uzol

V AV uzle sa KES stretne s impulzom z SA uzla a impulzy sa zresetujú (refraktérna perióda)

Po KES nasleduje úplná kompenzačná pauza

RR interval s KES (1400ms) je presne 2-násobok RR intervalu bez KES (2x700ms)
Pretože nedošlo k zresetovaniu SA uzla (Impulz z KES neprešiel na predsiene ku SA uzlu)

Laddergram, premature ventricular complex, non-compensatory pause

Komorová extrasystola - Neúplná kompenzačná pauza (Laddergram)

A: SA uzol generuje impulzy pravidelne (P1-P2 interval: 700ms)
AV: impulzy z predsieni sa prevádzajú na komory
V: Komorová extrasystola (KES) vznikne v komorách skôr ako očakávaný impulz z predsieni

KES sa retrográdne cez AV uzol prejde na predsiene

Impulz z KES zresetuje SA uzol a vznikne retrográdna - negatívna P vlna za širokým QRS komplexom

Po KES nasleduje neúplná kompenzačná pauza

RR interval s KES (1295ms) je kratší ako 2-násobok RR intervalu bez KES

Neúplná kompenzačná pauza je pri KES zriedkavá

Pretože KES málokedy retrográdne zresetuje SA uzol

Laddergram, atrial fibrillation, irregular supraventricular rhythm

Fibrilácia predsieni (Laddergram)

A: pri fibrilácii predsieni vznikajú impulzy v predsieňach s frekvenciou 350-600/min.
AV: impulzy z predsieni bombardujú AV uzol, no AV uzol neprevedie na komory každý impulz

Bombardovaný AV uzol mení rýchlosť vedenia - skryté vedenie (concealed conduction)

V: komory sú aktivované impulzami z AV uzla nepravidelne

Laddergram - interpretation, atrial flutter, atrial macro-reentry arrhythmia

Fibrilácia predsieni (Laddergram)

A: pri fluttery predsieni vznikajú impulzy v predsieňach s frekvenciou 300/min. (60000/200ms)
AV: AV uzol blokuje impulzy s AV blokádou 2:1 a 4:1
V: komory sú aktivované len impulzami, ktoré prejdú cez AV uzol

Laddergram a predsiene

SA uzol sa skladá z 2 typov buniek
P bunky (Pacemaker bunky)

Generujú impulzy v SA uzle, a určujú frekvenciu srdca

T bunky (Transportné bunky)

Prenášajú impulzy z P buniek na predsieň a internodálne dráhy
Ak impulz neprejde cez T bunky, tak nevznikne P vlna

Atrial laddergram interpretation

Atrial laddergram interpretation, S - SA node, SA - SA junction, A - Atria

Sínusový rytmus (Predsieňový laddergram)

Predsieňový laddergram, ktorý sa používa veľmi zriedkavo
Má 3 pásy:

S: Sú P bunky (SA uzol), zobrazuje vznik impulz v SA uzle
SA: Sú T bunky (Sino-atriálna junkcia), zobrazuje prechod impulzu z SA uzla na predsiene
A: Sú predsiene (Atria), zobrazuje šírenie impulzu cez predsiene

Atrial laddertram, second 2nd degree SA block, type II

SA blok II. stupňa - Typ II (Laddergram)

S: SA uzol generuje impulzy pravidelne (670ms)
SA: Niektoré impulzy sú blokované v SA junkcii (S3)

Keď impulz vystupuje z SA uzla na predsiene (nevznikne P vlna)
Ide o SA blokádu II. stupňa- Typ II

Sino atrial exit block