Komorová tachykardia

Komorová tachykardia

• Komorová tachykardia (KT) je komorový rytmus s frekvenciou > 100/min.
• Impulzy sú generované v komorách pod Hisovým zväzkom
• Je široko-komplexová tachykardia (Šírka QRS > 0,12s)
• Najčastejšia príčina je
• Re-entry v jazve po infarkte
• ktorý generuje impulzy s frekvenciou > 100/min.
• 50% KT tachykardii má zachované retrográdne vedenie
• Impulzy z komôr sa retrográdne šíria cez AV uzol na predsiene
• Pretože AV uzol v tom čase nie je v refraktérnej perióde
• SA uzol je resetovaný a negeneruje impulzy (overdrive suppression)

Mechanizmus vzniku Komorovej Tachykardie

• V komore sa aktivuje ektopické ložisko
• ktoré začne generovať impulzy s frekvenciou > 100/min.
• Ložisko preberie funkciu pacemakera (overdrive suppression)
• Ložisko môže generovať impulzy cez 3 mechanizmy:
• Re-entry
• Zvýšená automaticita
• Spúšťacia aktivita
  
  
• Najčastejší mechanizmus je re-entry
• ktoré vznikne v jazve po infarkte

Trvanie Komorovej tachykardie

• Komorová tachykardia sa podľa trvania rozdeľuje na:
• Netrvalá KT (Non-sustained VT)
• Trvalá KT (Sustained VT)

Netrvalá komorová tachykardia

• Sú minimálne 3 komorové QRS komplexy za sebou
• Ak je QRS komplexov menej, tak ide o komorovú extrasystolu
• Spontánne končí do 30 sekúnd
• Netrvalá KT sa "neudrží" a sama terminuje do 30s

Trvalá komorová tachykardia

• Trvá viac ako 30 sekúnd
• Končí spontánne, alebo sa ukončí pomocou liečby napr. elektrickou kardioverziou

Morfológia Komorovej tachykardie

• Každá komorová tachykardia má
• Frekvenciu > 100/min.
• Široké QRS komplexy (> 0,12)
• Veľmi zriedka sú QRS komplexy úzke QRS (KT z oblasti komorového septa, Fascikulárna KT)
• Aktívne ektopické komorové ložisko (ložiská)
  
  
• Neexistuje jednotné rozdelenie KT, pretože kritérií je veľa:
• Štrukturálne poškodenie srdca, počet a lokalizácia ložísk, mechanizmus KT, odpoveď KT na liečbu, hemodynamicka stabilita, tvar EKG krivky...
  
  
• Tvar EKG krivky KT závisí najmä od:
• Lokalizácie ektopického ložiska
• Septalne, Apikalne, Bazálne, vo Výtokovom trakte, v Ľavej komore, v Pravej komore
• Mechamizmus KT
• Re-entry, Zvýšená automaticita, Spúšťacia aktivita
  
  
• Podľa morfológie EKG krivky rozdeľujeme komorovú tachykardiu na:
• Monomorfná KT (je najčastejšia forma KT)
• Polymorfná KT
• Torsades de pointes
• KT výtokového traktu pravej komory
• KT výtokového traktu ľavej komory
• Fascikulárna KT
• Ramienková reentry KT
• Bidirekčná KT
• Flutter komôr
• Fibrilácia komôr

EKG a Komorová Tachykardia

• Frekvencia > 100/min.
• Široké QRS komplexy (> 0,12s, najčastejšie > 0,16s)
• Veľmi zriedka sú QRS úzke (KT z oblasti komorového septa, Fascikulárna KT)
• Neprítomný typický EKG obraz Tawarovej blokády (V1,V6) (BĽTR, BPTR)
• Vo V1 je RSr konfigurácia (Ľavé zajačie ucho je väčšie)
• Extrémna deviácia osi doprava "severo-západne"
  • QRS je pozitívne v aVR
  • QRS je negatívne v I, aVF
• AV disociácia
• Zachytený sťah (Capture beats)
• Splynulý sťah (Fusion beats)
• Prekordiálna konkordancia (Pozitívna, alebo negatívna)
• Brugadov znak
• Josephsonov znak
• Čas R kmitu v II zvode ≥ 50ms
  
  
• Každý EKG znak sa dá logicky odvodiť
• KT nikdy nemá prítomné všetky EKG znaky
• Každý znak má určitú senzitivitu a špecificitu pri diagnostike KT
• Na diagnostiku KT slúžia diagnostické algoritmy

Neprítomný EKG obraz Tawarovej blokády (V1, V6)

• Pri blokáde Tawarového ramienka (ľavého, alebo pravého)
• Sa najprv aktivuje komora cez neblokované Tawarové ramienko
• Potom sa z oneskorením cez myokard aktivuje druhá komora, preto bude QRS komplex široký (>0,12s)
• Ak má KT ložisko laterálne v komore, tak sú obidve komory aktivované cez myokard z ložiska
• QRS bude podobný Tawarovej blokáde, a nespĺňa EKG kritéria Tawarovej blokády

• KT s obrazom BPTR (Blokády pravého Tawarového ramienka)
• Vo V1 má bifázický QRS komplex (R, qR, QR, RS)
• Ak je vo V1 trifázický QRS (Rsr), tak ľavé zajačie ucho je väčšie
• Vo V6 je R/S pomer < 1
• Extrémna deviácia osi doprava (180° až -90°)
• Negatívny QRS (I, aVF)

• KT s obrazom BĽTR (Blokády ľavého Tawarového ramienka)
• Vo V1 je iniciálny r kmit širší ako 0,03s
• Vo V1 je zárez na descendentnej časti S kmitu (Slurring or notching S wave)
• Josephsonov znak
• Vo V1 je RS interval > 0,1s
• Brugadov znak
• Vo V6 je q (Q) kmit
• Deviácia osi doprava (90° až 180°)
• Negatívny QRS (I)
• Pozitívny QRS (aVF)

• A: r kmit > 0,03s
• B: Josephsonov znak
• C: Brugadov znak

Komorová tachykardia s obrazom BPTR

• Frekvencia: 150/min
• Široké QRS > 0,12s
• Vo V1 je široký vysoký R kmit
• Nemá typickú konfiguráciu pre BPTR (pri BPTR je pravé zajačie ucho je väčšie - rsR)
• Zvod V1 a V6 sa nepodobajú na BPTR

Komorová tachykardia s obrazom BPTR

• Frekvencia 143/min
• Široké QRS > 0,12s
• QRS sú hranične rozšírené cca 0,13s
• Vo V1 rsR (pravé zajačie ucho je väčšie)
• Čo je obraz BPTR (lenže ide o KT)
• Extrémna deviácia osi doprava (180° až -90°)
• Negatívny QRS (I, aVF)
Supraventrikulárna tachykardia s BPTR nemá takúto extrémne deviovanú os
• Ide o raritnú Fascikulárnu komorovú tachykardiu ložisko je v ľavom zadnom fascikule

Komorová tachykardia s obrazom BĽTR

• Frekvencia 150/min
• Široké QRS > 0,12s
• Brugadov znak (V1)
• V1 RS interval > 100ms (Od začiatku QRS komplexu po vrchol S kmitu je > 100ms)
• Deviácia osi doprava (90° až 180°)
• Negatívny QRS (I)
• Pozitívny QRS (aVF)
• VA asociácia
• Je zachované retrográdne vedenie (šípky označujú retrográdne P vlny)
• Fyziologické P vlna nie je nikdy pozitívna v spodných zvodoch (II, III, aVF)

Ľavé zajačie ucho (V1)

• Pri blokáde pravého Tawarového ramienka vzniká vo V1 rsR konfigurácia
• Pravé zajačie ucho je väčšie
• Ak komorová tachykardia vytvára pozitívny vo V1 Rsr (ektopické ložisko je v ľavej komore)
• Tak je väčšie ľavé zajačie ucho
• KT má pri aktivácii komôr iný smer srdcových vektorov ako BPTR
• Neplatí to pri fascikulárnej komorovej tachykardii

Blokáda pravého Tawarového ramienka

• Široké QRS > 0,12s
• "M" rsR konfigurácia (V1) - Pravé zajačie ucho je väčšie
• "W" konfigurácia (V6) - Hlboký S kmit

Komorová tachykardia s obrazom BPTR

• Široký monofázický QRS (V1) > 0,12s
• Ľavé zajačie ucho je väčšie (modrá šípka - Nejde o typické "zajačie ucho")

AV disociácia a VA asociácia

• 50% KT má zachované retrográdne vedenie (Ide o VA asociáciu)
• Komorové impulzy aktivujú komory a potom sa retrográdne šíria cez AV uzol na predsiene
• Resetujú SA uzol, ktorý negeneruje impulzy (overdrive suppression)
• Impulz prejde cez AV junkciu, pretože sa nenachádza v refraktérnej perióde
• Predsiene sú aktivované retrográdne (zdola smerom hore)
• VA asociácia (Ventriculoatrial association) znamená, že medzi komorami a predsieňami je vzťah "asociácia"
• Impulz najprv aktivuje komory, a potom aktivuje retrográdne predsiene
• Retrográdne vedenie sa postupne stráca so stúpajúcou frekvenciou KT
  
  
• 50% KT má AV disociáciu
• Impulzy vznikajú v komore a súčasne aj v SA uzle
• Komorové impulzy majú ale vyššiu frekvenciu (> 100/min.)
• Impulzy z SA uzla vytvoria P vlnu, ale potom sú zablokované v AV junkcii
• Pretože v AV junkcii sa stretnú 2 impulzy v refraktérnej perióde (jeden z komôr, a druhý z SA uzla)
• AV disociáciu vidíme na EKG ako nezávislosť P vĺn od QRS komplexov
• Pozor AV disociácie nie je AV blokáda III. stupňa, no AV blokáda III. stupňa má na EKG AV disociáciu
• P vlny pri KT často nevidíme, pretože sú vnorené do širokých QRS komplexov
• Teda nevidíme AV disociáciu
• Na lepšie zobrazenie AV disociácie pri komorovej tachykardii sa môže použiť Lewisov zvod

Komorová tachykardia

• Prvý QRS komplex je sínusový sťah
• Potom nasleduje komorová tachykardia (široké QRS komplexy >0,12s)
• SA uzol ale stále generuje impulzy (P vlny) s frekvenciou: 60/min.
• Ektopické komorové ložisko generuje impulzy (QRS) s frekvenciou 150/min.
• Komorové impulzy neprejdú na predsiene, a predsieňové impulzy neprejdú na komory
• Pre refraktérnu periódu AV uzla
• Na EKG vidíme AV disociáciu (Nezávislosť P vĺn od QRS komplexov)

Komorová tachykardia

• Široké QRS komplexy 0,18s
• Frekvencia: 130/min.
• AV disociácia
• P vlny sú nezávislé od QRS komplexov
• P vlny deformujú QRS komplexy a T vlny

Splynulý sťah (Fusion beat)

• Počas behu KT vznikne impulz v SA uzle a prejde na komory v čase
• že v komorách sa stretnú 2 impulzy (predsieňový + komorový)
• Vznikne Splynulý sťah (fusion beats)
• Výsledok je deformovaný QRS komplex, ktorý je
• Menší ako ektopický komorový QRS komplex
• Väčší ako sínusový QRS komplex (Zachytený sťah)

Zachytený sťah, Splynulý sťah, Komorový sťah

• Sínusový sťah (Zachytený sťah)
• Komory sú aktivované impulzom z SA uzla cez prevodový systém, vzniká úzky QRS komplex
• Ak vznikne sínusový sťah počas behu KT, hovoríme o zachytenom sťahu
• Komorový sťah
• Komory sú aktivované impulzom z komorového ektopického ložiska cez myokard, nie cez prevodový systém, vzniká široký QRS komplex
• Principiálne ide o komorovú extrasystolu (KES), 3 KES za sebou je už KT
• Splynulý sťah
• Komorový myokard je aktivované cez 2 impulzy
• Jeden z predsiene (SA uzla)
• Druhý z komorového ektopického ložiska
• Ektopické ložisko a SA uzol vytvorili impulzy súčasne, nestihli sa zresetovať v AV junkcii
• Vzniká deformovaný QRS (iný ako sínusový a komorový)

Zachytený a Splynulý sťah

• Komorové extrasystoly (Kuplet) (1. a 2. široký QRS komplex)
• Zachytený sťah
• SA uzol predbehol a deaktivoval komorové ložisko
• Splynulý sťah
• V komorách sa stretli 2 impulzy:
• Jeden z SA uzla
• Druhý z komorového ektopického ložiska

Komorová tachykardia

• Frekvencia: 160/min.
• Široké QRS komplexy 0,2s
• Ak je QRS široký > 0,16 tak takmer vždy ide o KT
• Negatívna prekordiálna konkordancia
• Všetky QRS komplexy (V1-V6) sú negatívne

Komorová tachykardia

• Frekvencia: 160/min.
• Široké QRS komplexy 0,2s
• Ak je QRS široký > 0,16 tak takmer vždy ide o KT
• Negatívna prekordiálna konkordancia
• Všetky QRS komplexy (V1-V6) sú negatívne

Josephsonov znak

• Pri KT sú komory takmer vždy štrukturálne zmenené (po infarkte, kardiomyopatia, atď.)
• Počas šírenia impulzu cez poškodený myokard môže vektor čiastočne meniť smer
• čo vidíme ako zárez na descendentnej časti S kmitu (Notching near the nadir of the S-wave)
• Josephsonov znak sa hodnotí v ľubovoľnom zvode

Josephsonov znak a Brugadov znak

• Brugadov znak
• RS interval > 100ms
• Josephsonov znak
• Zárez na descendentnej časti S kmitu (modrá šípka)

Komorová tachykardia

• Široké QRS komplexy 0,2s
• Extrémna deviácia osi doprava (180° až -90°)
• Negatívny QRS (I, aVF)
• Brugadov znak
• RS interval > 100ms
• Josephsonov znak
• Zárez na descendentnej časti S kmitu (II, III, aVF)
• Čas R (Q) kmitu v II zvode > 50ms

Komorová tachykardia

• Široké QRS komplexy: 0,2s
• V druhej polovici kontinuálneho zvodu (rhythm strip) sú zachytené a splynulé sťahy
• Kontinuálny zvod sa natočil po 12 zvodovom EKG
• Preto nie sú uvedené sťahy v prekordiálnych a hrudných zvodoch
• Brugadov znak
• RS interval > 100ms (V6)
• Čas R (Q) kmitu v II zvode > 50ms