TECHmED

Peter Blahút

Fibrilácia komôr

Fibrilácia komôr

Fibrilácia komôr je elektrický chaos komorových impulzov
Komory (QRS komplexy) sa "chvejú" s frekvenciou 300-450/min.
Komory sa nekoordinovane kontrahujú a srdce ako pumpa nefunguje

To je základný rozdiel oproti polymorfnej komorovej tachykardii

Pri fibrilácií komôr vzniká

o 10 s synkopa (poruch vedomia)
o 3-5 min. irreverzibilné poškodenie mozgu

Často už po 2 min. prechádza do asystólie
Je najčastejšia príčina náhlej kardiálnej smrti
Vyžaduje urgentnú liečbu - elektrickú defibriláciu
Takmer vždy vzniká v štrukturálne, alebo elektricky poškodených komorách

Najčastejšie pri infarkte myokardu

Idiopatická fibrilácia komôr

Je veľmi raritná
Vzniká z neznámej príčiny bez štrukturálneho poškodenia

Príčiny Fibrilácie komôr

Fibrilácia komôr vzniká najčastejšie v štrukturálne zmenenom srdci

Infarkt myokardu (najčastejšie príčina)
Ischemická choroba srdca
Kardiomyopatia

Ďalšie príčiny:

Komorová tachykardia (Každá KT môže prejsť do fibrilácie komôr)
Brugada syndróm
Predĺžený QT interval
Skrátený QT interval
J vlna (Osbornová vlna)
Benígna skorá repolarizácia

Idiopatická fibrilácia komôr vzniká v štrukturálne nepoškodenom srdci, bez jasnej príčiny

Mechanizmus Fibrilácie komôr

Mechanizmus fibrilácie komôr nie je jasný, najpravdepodobnejšie sú 2 mechanizmy:

Mnohopočetné mikro re-entry

V komorách sú početné mikro re-entry

ktoré generujú impulzy nezávisle na sebe

Komory sa chvejú s frekvenciou 300 - 450/min.

Materský re-entry okruh

V komorách je materský makro re-entry

z ktorého vznikajú ďalšie mikro reentry

Mikro re-entry generujú impulzy nezávisle na sebe
Komory sa chvejú s frekvenciou 300 - 450/min.

Vznik Fibrilácie komôr

Najčastejšie je spustená komorovou extrasystolou

Ktorá sa vznikne vo vulnerabilnej perióde cyklu (ktorá na EKG zodpovedá T vlne)
Označuje sa ako Fenomén R na T

Tieto extrasystoly najčastejšie vznikajú v myokarde po infarkte

V purkyňových vláknach na rozhraní jazvy a zdravým myokardom

Fenomén R na T môže vyvolať fibriláciu komôr v 3 prípadoch

Fenomén R na T a Fibrilácia komôr

Fenomén R na T

Komorová extrasystola vznikla počas sínusového rytmu presne v čase T vlny

Po extrasystole nasleduje fibrilácia komôr

Frekvencia: 280/min.
Široké QRS komplexy (>0,12s)

EKG a Fibrilácia komôr

Často začína fenoménom R na T
Frekvencia: 300 - 450/min.
Široké QRS komplexy (>0,12s)

Šírka a amplitúda sa mení (QRS komplexy sa vlnia)

Nedá sa identifikovať

Amplitúda QRS sa postupne znižuje (Srdcu dochádza energia - ATP)

o cca 2 minúty prechádza do asystólie

Podľa výšky QRS komplexov poznáme 2 typy fibrilácie

Hrubá fibrilácia komôr (Coarse Ventricular Fibrillation)
Jemná fibrilácia komôr (Fine Ventricular Fibrillation)

Hrubá fibrilácia komôr

Frekvencia cca 300/min.
Nepravidelné QRS komplexy nízkej amplitúdy
Nie je definovaná presná EKG hranica amplitúdy

Medzi hrubou a jemnou komorovou fibriláciou

Jemná fibrilácia komôr

Frekvencia cca 350/min.
Nepravidelné QRS komplexy nízkej amplitúdy
Nie je definovaná presná EKG hranica amplitúdy

Medzi hrubou a jemnou komorovou fibriláciou
No táto fibrilácia má nižšiu QRS amplitúdu

Jemná fibrilácia komôr a Asystólia

Fibrilácia komôr o cca 2 minúty prechádza do asystólie

Polymorfná KT a Fibrilácia komôr

Polymorfná komorová tachykardia, aj fibrilácia komôr majú na EKG podobný obraz

Majú na EKG široké QRS komplexy, ktoré menia šírku a amplitúdu

EKG nemá presné kritéria, ktoré odlíšia polymorfnú KT a Fibriláciu komôr

Základný rozdiel je, že pri fibrilácií komôr už srdce nefunguje ako pumpa

Pacient je cirkulačne instabilný

Polymorfná komorová tachykardia

V komorách sú minimálne 3 ektopické ložiská (najčastejšie)
Mení sa šírka a amplitúda QRS komplexov

Môžu byť prítomné znaky komorovej tachykardie

Mechanizmus je najčastejšie spúšťacia aktivita (Torsades de Pointes)
Frekvencia je 100-300/min. (na tomto EKG 280/min.)
Srdce ešte funguje ako pumpa

Pri frekvencii > 160/min. už postupne prestáva fungovať ako pumpa

Fibrilácia komôr

V komorách sú mnohopočetné ložiská

Mechanizmus je najčastejšie mikro re-entry

Frekvencia je 300-450/min.
Mení sa šírka a amplitúda QRS komplexov

QRS komplexy sú nízke, nie je presne definované, akú majú mať amplitúdu

Srdce nefunguje ako pumpa

Pri takej vysokej frekvencii je neefektívna diastola
To je základný rozdiel oproti polymorfnej KT

Nie sú prítomné znaky komorovej tachykardie
QRS komplexy znižujú amplitúdu a o cca 2 minúty nastáva asystólia

Defibrilátor

Defibrilátor je prístroj, ktorý vygeneruje elektrický výboj

Výboj prejde na srdce cez elektródy priložené na hrudníku
Zaznamenáva EKG a môže výboj načasovať

Používa sa na kardioveziou

Kardiovezia je zmena arytmie na sínusový rytmus

Podľa načasovania výboja poznáme 2 princípy liečby

Elektrická kardioverzia (synchronizovaná kardioverzia)
Defibrilácia (NE-synchronizovaná kardioverzia)

Elektrická kardioverzia

Je synchronizovaná kardioverzia
Prístroj načasuje elektrický výboj v čase vrcholu R kmitu

(alebo tesne za vrcholom R kmitu)

Lekár drží elektródy na hrudníku pacienta a stlačí tlačidla

Prístroj si sám natáča EKG, a akonáhle zaznamená vrchol R kmitu, tak vygeneruje elektrický výboj
Preto je "malé opozdenie" medzi stlačením tlačidiel a elektrickým výbojom

Keby impulz vznikol vo vulnerabilnej fáze (v čase T vlny)

Tak môže vzniknúť fibrilácia komôr

Používa pri liečbe hemodynamicky stabilných arytmii, ktoré nereagujú na medikamentóznu liečbu:

Defibrilácia

Je NE-synchronizovaná kardioverzia
Výboj vznikne nezávisle od srdcového cyklu

Bez ohľadu na R kmit a T vlnu
Elektrický výboj vznikne ihneď pri stlačení tlačidiel

Používa sa na urgentnú liečbu

hemodynamicky závažnej arytmie, najčastejšie

Fibrilácia komôr
Flutter komôr
Torsades de Pointes

Hrubá (Coarse) fibrilácia komôr

(Tonická fibrilácia komôr)
QRS sú relatívne vysoké (Srdce má "dosť" energie - ATP)
Defibrilácia je ešte efektívna

Jemná (fine) fibrilácia komôr
- (Atonická fibrilácia komôr)
- Amplitúda QRS mizne (Srdce má už "málo" energie - ATP)
- Začína sa formovať asystólia
- Defibrilácia v tejto fáze je často neefektívna

Fibrilácia komôr

Frekvencia: 300/min.
QRS komplexy sú nepravidelné a nízkej amplitúdy
Ide Jemnú Fibriláciu komôr

Hranica medzi jemnou a hrubou fibriláciou komôr nie je presne stanovaná

Fibrilácia komôr je vždy hemodynamicky nestabilná (pacient bol v bezvedomí)
Pacienta treba urgentne defibrilovať, šanca na elektrickú verziu je otázna?

Fibrilácia komôr

Na tomto EKG pekne vidno, ako EKG prístroj zaznamenáva EKG krivku

Najprv sa súčasne natočia zvody (I, II, III)
Potom súčasne (aVR, aVL, aVF)
Potom súčasne (V1, V2, V3)
Potom súčasne (V4, V5, V6).
Kontinuálny II zvod (Rhythm strip) zaznamená EKG až na konci po V6 zvode

Nie je to pravidlo, no tento prístroj točí kontinuálny II zvod na konci

Na tomto 12 zvodom EKG ja nasledovná dynamika:

Fenomén R na T -> Torsades de Pointes -> Fibrilácia komôr
Fibriláciu komôr najlepšie vidno na kontinuálnom II zvode (rhythm strip)

Pacient s nástupom komorovej fibrilácie stratil vedomie

Pacienta treba urgentne defibrilovať

Fibrilácia komôr

Princíp zaznamenávania EKG je rovnaký ako na predchádzajúcom EKG

Naposledy sa zaznamenáva kontinuálny II zvod (Rhythm strip)

Pacient má zavedený kardiostimulátor

Pred QRS komplexami sú stimulačné artefakty

Pacient má STEMI spodnej steny

ST elevácie v spodných zvodoch (II, III, aVF)

Dynamika na EKG je nasledovná:

STEMI spodnej steny -> Fenomén R na T -> Polymorfná KT -> Fibrilácia komôr

Fibriláciu komôr najlepšie vidno na kontinuálnom II zvode (rhythm strip)
Pacient s nástupom komorovej fibrilácie stratil vedomie

Pacienta treba urgentne defibrilovať

Fibrilácia komôr a Akcelerovaný komorový rytmus

Pacient dostal v sanitke fibriláciu komôr
V priebehu 10 minút mal točené kontinuálne EKG (len 1 zvod)
Pacient bol 5x defibrilovaný (NE-synchronizovaný výboj)
Po každej defibrilácii naskočil akcelerovaný komorový rytmus
- ktorý ale opäť prechádzal do fibrilácie komôr
Na 2. zázname po výboji vidíme splynulé a zachytené sťahy