TECHmED

Peter Blahút

STEMI infarkt

Akútny koronárny syndróm (AKS)

Akútny koronárny syndróm (AKS) je akútne ischemické poškodenie myokardu

Najčastejšie vzniká pri ruptúre aterómu (fibróznej "čiapky")
V oblasti ruptúry vznikne trombus, ktorý vedie ku akútnej

stenóze (progresia stenózy - zúženia)
oklúzii (uzáveru)

Akútny koronárny syndróm

Pri akútnom koronárnom syndróme, môžu vzniknúť

ST elevácie, ST depresie (raritne je ST segment normálny)

ST elevácie

Vznikajú o niekoľko minút po oklúzii
Na EKG je STEMI infarkt (ST Elevation Myocardial Infarction)
Oklúzia spôsobuje subepikardiálnu ischémiu

o 20 minút vzniká subepikardiálna nekróza
o 4-9 hodín vzniká transmurálna nekróza
o 3-8 hodín sa začína uvoľňovať troponín z nekrotických kardiomyocytov
o 9 hodín vzniká patologický Q kmit

Raritne nevznikne patologický Q kmit

ST depresie

Vznikajú o niekoľko minút po stenóze
Stenóza spôsobuje subendokardiálnu ischémiu
Na EKG sú ST depresie

Raritne je ST segment pri subendokardiálnej ischémii normálny

Jediný rozdiel medzi nestabilnou anginou pectoris a NSTEMI infarktom je:

NSTEMI má subendokardiálnu nekrózu (uvoľňuje sa troponín)
Nestabilná angina pectoris nemá nekrózu (neuvoľňuje sa troponín)

NSTEMI infarkt (Non-ST Elevation Myocardial Infarction)

o 20 minút vzniká subendokardiálna nekróza

Nevzniká transmurálna nekróza

Preto nevznikne patologický Q kmit
Raritne vznikne transmurálna nekróza a patologický Q kmit

o 3-8 hodín sa začína uvoľňovať troponín z nekrotických kardiomyocytov

Nestabilná angína pectoris

Vzniká pri stenóze

Ale ischémia je menej závažná ako pri NSTEMI

Nevzniká nekróza

Preto sa neuvoľňuje troponín

Nomenklatúra infarktu

Infarkt je nekróza myokardu

Uvoľňuje sa troponín

Podľa EKG rozlišujeme 2 infarkty

STEMI infarkt
NSTEMI infarkt

STEMI infarkt

Vznikne pre oklúziu
Nekróza je:

Subepikardiálna
Neskôr transmurálna

Na EKG sú ST elevácie

NSTEMI infarkt

Vznikne pre stenózu
Nekróza je:

Subendokardiálna
Nie transmurálna

Na EKG sú ST depresie

Nasledujúca nomenklatúra je obsolentná
Nepoužíva sa, pretože rozsah nekrózy myokardu vždy nekoreluje s EKG nálezom:

Transmurálny infarkt

Je obsolentné označenie pre STEMI
STEMI je väčšinou transmurálna nekróza, no nie je to pravidlo

Q infarkt

Je obsolentné označenie pre STEMI
STEMI väčšinou vytvorí transmurálnu nekrózu a patologický Q kmit, no nie je to pravidlo

Netransmurálny infarkt

Je obsolentné označenie pre NSTEMI
NSTEMI je väčšinou netransmurálna nekróza, no nie je to pravidlo

Non Q infarkt

Je obsolentné označenie pre NSTEMI
NSTEMI je väčšinou netransmurálna nekróza, a nevzniká patologický Q kmit, no nie je to pravidlo

STEMI infarkt

STEMI infarkt vzniká pri akútnej oklúzii koronárnej artérie

Raritne môže vzniknúť pri akútnej stenóze

Akútna oklúzia spôsobuje subepikardiálnu ischémiu

do 5 minút vzniknú hyperakútne T vlny
o 20 minút vzniká subepikardiálna nekróza
o 4-9 hodín vzniká transmurálna nekróza
o 3-8 hodín sa začína uvoľňovať troponín
o 9 hodín vzniká patologický Q kmit

Troponín a Infarkt

Troponín (TnT) je hlavný laboratórny marker infarktu
Je špecifický pre myokard

Do krvi sa uvoľňuje pri infarkte (rozpad kardiomyocytov)
Neuvoľňuje sa pri ischémii myokardu

Ostatné enzýmy (CK, AST, LDH) nie sú také špecifické

Pretože sa nachádzajú aj v iných orgánoch

Troponín sa

Začína uvoľňovať o 2-4 hodiny po oklúzii
Vrchol dosahuje o cca 12-24hod.
Pretrváva cca 7 dní

ST elevácie a STEMI

ST elevácie pri STEMI sú dynamické

Pri podozrení na STEMI sa pacientovi opakovane točia EKG záznamy

STEMI má ST elevácie:

Minimálne v 2 susedných zvodoch
Prítomné v akútnej a subakútnej fáze STEMI
Konvexné (smutné)
Horizontálne
Raritne môžu byť ST elevácie (STE):

Descendentné
Ascendentné

ST elevácie (STE) pri STEMI

Pre STEMI sú charakteristické

Konvexné STE
Horizontálne STE
Raritne môžu byť ST elevácie (STE):

Descendentné
Ascendentné

STEMI (subepikardiálna, alebo transmurálna ischémia)

nikdy nevytvára konkávne (usmiate) STE elevácie

Pardeeho vlny

Ak sa ST elevácie podobajú na náhrobný kameň

ST elevácia prekrýva R kmit aj T vlnu
Tak prognóza pacienta je veľmi zlá

Takýto STEMI sa označuje ako Tombstoning ST elevation MI
Vzniká pri oklúzii proximálnej časti koronárnej artérie

Vzniká veľký extenzívny STEMI infarkt

Dynamika ST elevácii pri STEMI

Rozdelenie STEMI podľa štádia

V klinickej praxi sa STEMI podľa EKG obrazu rozdeľuje na 3 štádia:

Akútny STEMI

Má ST elevácie bez Q kmitu
Trvanie: minúty - hodiny

Subakútny STEMI

Má ST elevácie a Q kmit
Trvanie: hodiny - dni

Starý STEMI

Má Q kmit bez ST elevácii
Trvanie: > týždeň

Perzistentné ST elevácie a Aneuryzma ľavej komory

ST elevácie pri STEMI majú charakteristickú dynamiku

a do 2 týždňov ustúpia

Aneuryzma ľavej komory vznikne

Ak sa nekrotická stena roztiahne
60% pacientov po prednom STEMI má aneuryzmu
5% pacientov po spodnom STEMI má aneuryzmu

ST elevácie pri aneuryzme:

Sú bez dynamiky (nemenia sa )
Pretrvávajú viac ako 2 týždne po STEMI
Nemajú recipročné ST depresie

EKG a Veľkosť ST elevácii pri STEMI

ST elevácie musia byť prítomné minimálne v 2 susedných zvodoch
Muž ≥ 40 rokov:

≥ 2mm (V2-V3)
≥ 1mm v ostatných zvodoch

Muž < 40 rokov:

≥ 2,5mm (V2-V3)
≥ 1mm v ostatných zvodoch

Žena (bez ohľadu na vek)

≥ 1,5mm (V2-V3)
≥ 1mm v ostatných zvodoch

Muži a Ženy (V4R, V3R)

≥ 0,5mm
Muž < 30 rokov ≥ 1mm

Muži a Ženy (V7-V9)

≥ 0,5mm

ST elevácie - Diferenciálna diagnostika

Recipročné zmeny a STEMI

Recipročné zmeny robí len STEMI infarkt (nie NSTEMI)
STEMI má ST elevácie minimálne v 2 susedných zvodoch

ku ktorým smeruje ischemický vektor

Recipročné zmeny sú

ST depresie v protiľahlých zvodoch
Pretože vektor smeruje od protiľahlých zvodov

Protiľahlý zvod

Sa "pozerá" sa na vektor presne z opačnej strany (180°)

EKG má ale len 12 zvodov

Preto ischemický vektor málokedy smeruje presne

ku konkrétnemu zvodu
od konkrétneho zvodu

Žiadny EKG zvod nemá presný (180°) protiľahlý zvod

Zvody sú inkompletne protiľahlé

Infarkt zadnej steny

Má na štandardnom EKG len recipročné ST depresie (V1-3)
Potom sa nakladajú zvody V7-9

Srdce má špecifický tvar (nie je guľa, ani kocka)

Srdce si musíte predstaviť v 3D priestore aj s EKG zvodmi
Recipročné zmeny sú preto v inkompletne protiľahlých zvodoch

Ak má pacient STEMI a v protiľahlých zvodoch ST depresie

Tak ide o recipročné ST depresie
Nejde o druhú subendokardiálnu ischémiu

Samotná subendokardiálna ischémia vytvára ST depresie

Recipročné zmeny a Akútny STEMI spodnej steny

Akútny STEMI spodnej steny

ST elevácie v spodných zvodoch

Ischemický vektor smeruje ku spodným zvodom (II, III, aVF)

Recipročné ST depresie v inkomplente protiľahlých zvodoch (I, aVL, V2,3)

Ischemický vektor smeruje od laterálnych zvodov (I, aVL) od hrudných zvodov (V2-3)
Srdce a EKG zvody si musíte predstaviť v 3D priestore
Protiľahlé zvody nikdy nie sú presne oproti zvodom, kde sú ST elevácie

STEMI podľa lokalizácia

Infarkt vzniká v myokarde za oklúziou
Na infarktovú zónu sa "pozerajú" EKG zvody

V ktorých vznikajú ST elevácie

Lokalizovať sa dá len STEMI infarkt nie NSTEMI
Štandardné 12 zvodové EKG sa "nepozerá"

Na všetky časti myokardu

Pri podozrení na infarkt

Pravej komory sa nakladajú V3R-V6R zvody
Zadnej steny sa nakladajú V7-V9 zvody

Základné cievné zásobenie srdca:

PKA (Pravá koronárna artéria)
ĽKA (Ľavá koronárna artéria)
RIA (Ramus interventricularis anterior)
RCx (Ramus circumflexus)
RIP (Ramus interventricularis posterior)

Infarkt	ST elevácie	Recipročné zmeny	Okludovaná cieva
Septálny	V1-V2		RIA
Predný	V3-V4 (V2, V5)	II, III, aVF	RIA
Antero-septálny	V1-V4	II, III, aVF	RIA
Laterálny	V5-V6 (I, aVL)	II, III, aVF	RCx
Vysoký laterálny	I, aVL	II, III, aVF	RIA
Spodný	II, III, aVF	V2, V3 (I, aVL)	PKA, RCx
Zadný	V7-V9	V1-V3	PKA, ĽKA
Pravej komory	V1, V4R	I, aVL	PKA
Predsieni	PTa (V5, V6, I)	PTa (I, II, III)	PKA

Hyperakútny STEMI prednej steny

Sínusový rytmus
Hyperakútne vysoké T vlny (V2-V4)

Pretrvávajú len niekoľko minút po oklúzii

Pacient mal neskôr typickú EKG dynamiku STEMI

Laboratórne mal vysoký troponin

Ide o hyperakútny STEMI infarkt prednej steny

Nestabilná angina pectoris

Sínusový rytmus
Invertované T vlny (V1-V5, aVL)
Pacient mal minimálne subjektívne ťažkosti
Išlo o pacienta s chronickou stenózou proximálnej RIA
Ide o nestabilnú anginu pectoris
Pozrite si nasledujúce EKG

Pseudonormalizácia - Hyperakútny STEMI

Ide o EKG od predošlého pacienta
Pacient dostal silné stenokardie
T vlna a ST segment sú v norme
Pacient dostal oklúziu RIA
Vznikol hyperakútny STEMI prednej steny

Vznikli hyperakútne T vlny v teréne negatívnych T vĺn
Takže T vlny sú normálne
Neskôr mal pacient zvýšený troponín a EKG dynamiku STEMI

Akútny STEMI spodnej steny

ST elevácie v spodných zvodoch (II, III, aVF)

Recipročné ST depresie (V2-V4)

Ide o oklúziu pravej koronárnej artérie

ST elevácia III > II

Ide o akútny STEMI spodnej steny

Trvanie minúty - hodiny

Subakútny STEMI prednej steny

ST elevácie na prednej stene (V2-V5)

Patologický Q kmit (V2-V3) - informuje o subakútnom štádiu

Ide o oklúziu RIA (ramus interventricularis anterior)
Ide o subakútny STEMI prednej steny

Trvanie hodiny - dni

Starý infarkt spodnej steny

Patologický Q kmit na spodnej stene (III, aVF)

Bez ST elevácii

Pacient mal oklúziu pravej koronárnej artérie, alebo RCx
Ide o stary infarkt spodnej steny

Trvanie týždne - roky

Patologický Q kmit vzniká najčastejšie po STEMI infarkte

No môže vzniknúť aj po NSTEMI infarkte

Subakútny STEMI spodnej a laterálnej steny

ST elevácie v spodných a laterálnych zvodoch (II, III, aVF, V5-V6)

Patologický Q kmit (II, III, aVF)

Pacient mal oklúziu dominantnej RCx (ramus circumflexus)

ST elevácia II > III

Ide o subakútny STEMI spodnej a laterálnej - ľavej steny

Trvanie hodiny - dni