TECHmED

Peter Blahút

Idiopatická komorová tachykardia

Komorová tachykardia

Komorová tachykardia (KT) má komorové ektopické ložisko

pod hisovým zväzkom

Ložisko generuje impulzy s frekvenciou > 100/min.

Mechanizmus impulzov môže byť:

Re-entry (najčastejšie)
Zvýšená automaticita
Spúšťacia aktivita

Vznikajú široké QRS komplexy (>0,12s)

Raritne sú QRS komplexy úzke (<0,12s):
- KT z oblasti komorového septa
- Fascikulárna komorová tachykardia

KT sú minimálne 3 komorové údery za sebou

Ak ich je menej, ide o komorové extrasystoly

KT vzniká takmer vždy v štrukturálne poškodenom srdci

Najčastejšie v jazve po infarkte

Idiopatická komorová tachykardia

Idiopatická KT vznikne v štrukturálne nepoškodenom srdci

(aj bez poruchy elektrolytov, bez predĺženého QT intervalu)
10% KT je idiopatických
90% KT vzniká v štrukturálne poškodenom srdci

Pri idiopatickej KT vzniká ektopické ložisko v oblasti:

Komorových výtokových traktov
Fascikulov ľavého Tawarového ramienka

Poznáme 3 idiopatické komorové tachykardie

Komorové tachykardie z výtokového traktu

KT v teréne arytmogénnej dysplázie pravej komory v oblasti výtokového traktu

Nie je idiopatická KT, pretože ide o štrukturálne zmenenú pravú komoru (aj výtokový trakt)

Komorové tachykardie z oblasti výtokového traktu sú ale väčšinou idiopatické
Poznáme 2 idiopatické KT z výtokového traktu:

Mechanizmus je spúšťacia aktivita
Dobre reagujú na adenosin, preto sa často označujú ako adenosin senzitívne KT

KT z výtokového traktu pri arytmogénnej dysplázii pravej komory nereaguje na adenosin

Komorové výtokové tachykardie sú

V 90% netrvalé monomorfné KT

Niekedy sú prítomné len početné komorové extrasystoly bez KT
Extrasystoly vznikajú v pokoji, a miznú pri fyzickej záťaži

V 10% trvalé monomorfné KT

Vznikajú pri fyzickej záťaži

KT z výtokového traktu pravej komory

Right Ventricular Outflow Tract (RVOT) Tachycardia
KT z výtokového traktu pravej komory
Je najčastejšia idiopatická KT

Tvorí 70% všetkých idiopatických KT

Vzniká u mladých ľudí vo veku 20-50 rokov
Je vyprovokovaná fyzickou, alebo emocionálnou záťažou
Hlavný vektor smeruje ku ľavej komore smerom dole
Na EKG bude:

Tvar blokády ľavého Tawarového ramienka
Pozitívne QRS v spodných zvodoch (II, III, aVF)
Prechodová zóna > V2

Komorová tachykardia z výtokového traktu pravej komory

Frekvencia: 160/min.
Široké QRS komplexy (>0,12s)
Prechodová zóna (V3)

Poloha prechodovej zóny odlišuje KT z pravého, a ľavého výtokového traktu

Obraz blokády ľavého Tawarového ramienka

Široké QRS komplexy
Hlboké S (V1)
Dominantné R (V6)

Vertikálna os (+ 90°)

Pozitívne QRS (II, III, aVF)

AV disociácia

V kontinuálnom II zvode vidíme P vlny, ktoré deformujú QRS komplexy
AV disociácia je základný znak komorovej tachykardie

KT z výtokového traktu ľavej komory

Left Ventricular Outflow Tract (LVOT) Tachycardia
KT z výtokového traktu ľavej komory
Tvorí 20% idiopatických KT
Najčastejšie miesta vzniku:

Koreň aorty v oblasti odstupu koronárnych artérii (Valsalvov sínus)
Bazálna časť ľavej komory
Epikard výtokového traktu ľavej komory

Hlavný vektor smeruje ku ľavej komore smerom dole

Nesmeruje ku pravej komore, pretože ľavá komora je masívnejšia

Na EKG bude podobný obraz ako KT z výtokového traktu pravej komory:

Tvar blokády ľavého Tawarového ramienka
Pozitívne QRS v spodných zvodoch (II, III, aVF)
KT z výtokového traktu ľavej komory má ešte:

Široký R kmit V1-2 (viac ako 50% šírky QRS)
Vyšší R kmit V1-2 (viac ako 30% S kmitu)
Prechodová zóna ≤ V2
Zárez na ascendentnej časti R kmitu (V4-6)

Komorová tachykardia z výtokového traktu ľavej komory

Frekvencia 140/min.
Široké QRS komplexy (>0,12s)
Obraz blokády ľavého Tawarového ramienka

Široké QRS komplexy
Hlboké S (V1)
Dominantné R (V6)

Vertikálna os (+ 100°)

Pozitívne QRS (II, III, aVF)

Prechodová zóna (V3)

Ide ale o KT z výtokového traktu ľavej komory, pretože sú prítomné ďalšie znaky:

Široký R kmit V1 (viac ako 50% šírky QRS)
Vyšší R kmit V1 (viac ako 30% S kmitu)

Fascikulárna komorová tachykardia

Fascikulárna KT je veľmi raritná

Tvorí 10% idiopatických KT

Mechanizmus je re-entry

Reentry prechádza jedným fascikulom a priľahlým myokardom

Rýchlu dráhu tvorí fasicikulus (predný, alebo zadný)
Pomalú dráhu tvorí priľahlý myokard pri fascikule

Vzniká hlavne u mužov vo veku 15-40 rokov
Označuje sa ako verapamil senzitívna komorová tachykardia

Dobre reaguje (terminuje) po podaní verapamilu

Podľa lokalizácie re-entry poznáme 3 fascikulárne KT:

Zadná fascikulárna KT

Re-entry je v zadnom fascikule
Na EKG je ľavá predná hemiblokáda + BPTR

Predná fascikulárna KT

Re-entry je v prednom fascikule
Na EKG je ľavá zadná hemiblokáda + BPTR

Horná septálna fascikulárna KT

Re-entry prechádza cez oba fasickuly a priľahlý myokard
Na EKG sú úzke QRS komplexy a obraz BĽTR, alebo BPTR
Ide o komorovú tachykardiu s úzkymi QRS komplexami

Pozor na interfascikulárnu KT

Vzniká v štrukturálne poškodenom srdci (nie je idiopatická)

Najčastejšie pri dilatácii ľavej komory

Re-entry prechádza cez predný aj zadný fascikulus

Rýchla dráha je v jednom fascikule
Pomalá dráha je v druhom fascikule

Predná fascikulárna komorová tachykardia

Frekvencia 150/min.
QRS komplexy sú hranične rozšírené (0,12s)
Blokáda pravého Tawarového ramienka

rSR (V1) - Pravé zajačie ucho je väčšie
Hlboké a široké S (V6)

Ľavý zadný hemiblok (deviácia osi doprava +120º)

Negatívny QRS (I)
Pozitívny QRS (aVF, III)

Môže ísť o supraventrikulárnu tachykardiu s bifascikulárnou blokádou (BPTR + ĽZH)

Tachykardia ale pokračovala po podaní adenosinu
Adenosin spomaľuje AV uzol a ukončí supraventrikulárnu tachykardiu

Tachykardia ustúpila po podaní verapamilu

Ide o verapamil senzitívnu tachykardiu, čo je charakteristické pre Fascikulárnu KT

Ide o Fascikulárnu KT (re-entry je v ľavom prednom fascikule)

Napriek tomu, že nie sú prítomné typické znaky komorovej tachykardie

Zadná fascikulárna komorová tachykardia

Frekvencia 100/min.
QRS komplexy sú hranične rozšírené (0,12s)
Blokáda pravého Tawarového ramienka

Dominantné R (V1)
Hlboké a široké S (V6)

Ľavý predný hemiblok

Negatívny QRS (II, aVF)
Pozitívny QRS (I)

Na EKG vidíme základné znaky komorovej tachykardie

AV disociácia

V kontinuálnom II zvode vidíme P vlny (šípky), ktoré sú nezávislé od QRS komplexov

Splynulý sťah (6. QRS komplex na kontinuálnom II. zvode)
Zachytený sťah (7. QRS komplex na kontinuálnom II. zvode - hviezdička)

Ide o Fascikulárnu KT (re-entry je v ľavom zadnom fascikule)