Z mikroanatómie Malpighiho telieska si zapamätejte hlavne:
Už viete ako vyzerá Malpighiho teliesko a ako funguje filtrácia krvi cez glomerulus. Je množstvo ochorení, ktoré môžu narušiť funkciu glomerulov. Pri poruche funkcie glomerulov dochádza k poruche glomerulárneho filtra, čiže cez tento porušený filter prejdú krvinky a bielkoviny, ktoré cez neporušený filter neprejdú. Výsledok je, že pri poruche glomerulov máte v moči zvýšené množstvo krviniek a bielkovín, ktoré zdravé glomeruly do moču neprepustia.
Samozrejme glomerulopatia, čiže choroba glomerulov je široký pojem. Blbý príklad, ale nič rozumnejšie má v tejto chvíli nenapadá:
Všetky glomerulopatie, ktoré sú spôsobené zápalom sa označujú ako glomerulonefritídy.
Napríklad máme IgA nefropatiu, v princípe ide o to, že sa v glomeruloch usadia IgA protilátky a spôsobia zápal, čiže glomerulonefritídu. Presnejšie by bolo, keby sa ochorenie volalo IgA glomerulonefritída, keďže aj patrí medzi glomerulonefritídy. Niekedy sa síce používa aj IgA glomerulonefritída, ale častejšie sa používa označenie IgA nefropatia. Názov IgA nefropatia len hovorí, že je to choroba obličky a bude mať niečo spoločné s IgA protilátkami. Choroba, ktorú som vám spôsobil tým klincom by sa kľudne mohla volať:
Medicína sa rozhodla, že bude glomerulopatie rozdeľovať na zápalové (glomerulonefritídy) a nezápalové. Problém ale je, že niektoré glomerulonefritídy vznikajú napríklad idiopatický bez zápalu a aj tak sa zaraďujú medzi glomerulonefritídy. A naopak v nezápalových glomerulopatiach vzniká niekedy zápal, no aj tak ich niekto zaraďuje medzi nezápalové glomerulopatie? Je v tom veľa imunológie. A rozdelenie glomerulopatii na zápalové a nezápalové nie je jednotné. Dokonca niekto neuznáva ani rozdelenie na zápalové a nezápalvé glomerulopatie. Skrátka neexistuje zhoda, že ktoré glomerulopatie sú zápalové a nezápalové. V nasledujúcom texte budú popísané princípy rozdelenia a potom si glomerulonefritídy, alebo glomerulopatie môžete rozdeliť podľa seba :-).
Hlavný princíp rozdelenia je, že každá glomerulopatia má určitú patofyziológiu, histologický obraz a určitý klinický priebeh. Napríklad, keď má diabetická nefropatia (nezápalová glomerulopatia) takmer rovnaký klinický priebeh ako zápalové glomerulopatie, tak niekto sa rozhodne, že diabetickú nefropatiu zaradí rovno medzi glomerulonefritídy, ale je to vec názoru a dlhých diskusií.
Všetky uvedené výrazy označujú tú istú glomerulopatiu spôsobenú cukrovkou, len opisujú glomerulopatiu z iného uhla pohľadu. Keď viete, že má pacient diabetes mellitus, má v moči zvýšené množstvo bielkovín, tak môžete povedať, že má diabetickú nefropatiu, alebo diabetickú glomerulopatiu. Keď urobíte biopsiu obličky a jeden glomerulus dáte pod mikroskop, tak tam uvídíte obraz, ktorý sa volá nodulárna diabetická glomeruloskleróza. Neskôr môže v glomeruloch vzniknúť zápal. Patofyziológ by tento dej nazval intrakapilárna glomerulonefritída. Všimnite si slovo glomerulonefritída. Ako a kedy vzniká zápal nebudeme riešiť, no diabetická nefropatia sa málokedy radí medzi glomerulonefritídy.
Pri každej glomerulopatii, čiže aj pri každej nezápalovej glomerulopatii, ktorá je uvedená vyššie dochádza k porušeniu glomerulárneho filtra.
Filter potom začne do moča vo zvýšenom množstve prepúšťať látky, ktoré za normálnych okolností filtrom neprechádzajú.
Jednoducho povedané, keď máte v moči bielkoviny a erytrocyty, tak viete, že pacient má asi glomerulopatiu. Samozrejme nie vždy ide o glomerulopatiu, pacient može mať erytrocyty v moči
aj pri rakovine močového mechúra, ale nebudeme tu riešiť diferenciálnu diagnostiku hematúrie a proteinúrie. Len na okraj, ako zistíte, že erytrocyty v moči pochádzajú z glomerulopatie a nie
z poranenej močovej rúry? Ak erytrocyt prejde cez porušené glomeruly, tak bude deformovaný, lebo sa musí "pretlačiť" cez porušenú glomerulárnu membránu. Čiže erytrocyty, ktoré prešli
cez porušené glomeruly sú deformované, a erytrocyty, ktoré prejdú cez poranenú močovú rúru nebudú deformované, lebo poranenie vytvorí "obrovskú dieru" cez ktorú sa erytrocyty ľahko vykotúľajú do moča.
Hlavná diagnostická metóda glomerulopatii je biopsia obličky, potom pod mikroskopom vidíte, čo presne sa v glomeruloch
deje, čo sa tam usadzuje a v akom stave sa momentálne nachádzajú. To že niekto má v moči deformované erytrocyty vám povie len toľko, že pacient má glomerulopatiu. Laboratórne vyšetrenia
vám tiež pomôžu, ale definitívna diagnostika je aj tak biopsia obličky.
Máte genetickú predispozíciu na tvorbu autoprotilátok proti niektorým štruktúram v glomerule, napríklad proti bazálnej membráne, alebo proti podocytom, atď. Počas vašeho života nastane nejaký stimul, napríklad prekonáte vírusovú infekciu, ktorá túto tvorbu autoprotilátok spustí. Autoprotilátky sa naviažu na určité štruktúry v glomeruloch, aktivuje sa imunitný systém a vznikne zápal v glomeruloch - glomerulonefritída.
Vaskulitídy sú skupina ochorení, pri ktorých vzniká zápal cievnej steny. Rozdeľujú sa podľa toho, ktoré cievy postihujú a podľa vyvolávajúceho patofyziologického mechanizmu.
Vakulitída môže vznikunuť pre usadzovanie imunokomplexov v stene ciev, ktoré
potom aktivujú imunitný systém a spôsobia zápal cievnej steny - vaskulitídu.
Zaujímavý mechanizmus vzniku zápalu je pri ANCA asociovaných vaskulitídach,
ktoré postihujú aj cievnu stenu kapilár v glomeruloch.
ANCA (Anti Neutrophil Cytoplasmic Antibodies) sú autoprotilátky proti štruktúram v cytoplazme neutrofilov. Neutrofily sú leukocyty,
ktoré cirkulujú difúzne v krvi. Ako teda vznikne glomerulonefritída, keď tieto neutrofily sú všade v krvi a nie sú uložené v glomeruloch?
ANCA sa naviažu na neutrofily a aktivujú ich. Aktivované neutrofily uvoľňujú zápalové enzýmy, adherujú na endotel, teda aj na endotel glomerulárnych kapilár.
Neskôr dochádza k prestupu aktivovaných neutrofilov cez cievnu stenu. Takto sa aktivované neutrofily dostanú do Bowmanovho púzdra a spôsobia
glomerulonefritídu. ANCA protilátky vytvárajú systémové vaskulitídy, to je skupina ochorení, kde vzniká difúzny zápal ciev v tele, nie len
glomerulov. Takže pacient má v prvom rade vaskulitídu, pri ktorej sú postihnuté cievy v tele, čiže aj obličkové kapiláry.
Každá jadrová bunka má na svojej membráne molekuly, ktoré sa volajú HLA molekuly. Tie HLA molekuly, ktoré máte od narodenie imunitný systém toleruje a ostatné HLA molekuly netoleruje. Napríklad pri transplantácii je riziko rejekcie tým vyššie, čím väčšia je nezhoda HLA molekúl medzi príjemcom a transplantovaným orgánom. Poznáme tisíce HLA molekúl a každý z nás má iné HLA molekuly (v podstate...). Niektoré HLA molekuly majú vyššie riziko autoimunitných chorôb, lebo naše telo prestane naše HLA molekuly tolerovať. Prečo ich prestane tolerovať je proste vaša smola. Napríklad zdedíte modré oči, alebo zdedíte také HLA molekuly, ktoré sa proste imunitnému systému nepáčia. Imunitný systém neskôr môže, ale nemusí začať likvidovať bunky, na ktorých sa nachádzajú "nesympatické" HLA molekuly. Niektoré bunky to "prežijú" a niektoré nie. Ak máte molekuly HLA DR3, tak máte vyššie riziko, že dostanete cukrovku, a ak máte HLA molekuly - HLA B35, tak je vyššie riziko, že dostanete niektorú glomerulonefritídu. Lebo proti HLA molekulám v glomerule začne vaše telo vytvárať autoprotilátky. Viac o HLA molekulách sa dočítate tu.
Ak sa v našom organizme tvorí obrovské množstvo antigénov (napríklad veľa toxínov z baktérii), tak začneme proti týmto antigénom tvoriť protilátky. Protilátky sa naviažu na antigény (toxíny) a vytvoria imunokomplexy. Imunokomplex je zložený z antigénu a protilátky. Tieto imunokomplexy potom odstraňuje imunitný systém. Problém nastáva, keď je imunokomplexov strašne veľa a imunitný systém ich nestíha odstraňovať. Potom máme v krvi voľne cirkulujúce imunokomplexy, ktoré sa s vysokou afinitou deponujú v endoteli ciev, čo sa môže prejaviť ako spomínaná vaskulitída. Ďalej sa imunokomplexy deponujú v niektorých štruktúrach glomerulov, kde ich imunitný systém začne odstraňovať a likvidovať zápalom, čiže vznikne glomerulonefritída
V plazme sa nachádza asi 30 proteínov, ktoré sa syntetizujú v pečeni. Tieto proteíny sa označujú písmenom "C" ku ktorému je priradené číslo. Niektoré zložky sa označujú aj ako faktor, napríklad faktor B, faktor C. Princíp je ten, že 30 proteínov komplementu sa nachádza v plazme v neaktívnej forme. Po aktivácii komplementu sa tieto neaktívne proteíny začnú po jednom aktivovať, naviažu sa na bunku napríklad niekde v glomerule a vytvoria na jej povrchu komplex atakujúci membránu - MAC (membrane attack complex). Je to doslova diera v membráne bunky, ktorá spôsobí lýzu bunky, lebo bunka "vytečie" cez túto MAC dieru. Komplement sa môže aktivovať 3 cestami.
Pravdou ale je, že niektoré proteíny komplementu pôsobia ako "strážca komplementu" a dozerajú na to, aby sa komplement nezačal aktivovať spontánne na naších vlastných bunkách. C3 nefritický faktor je autoprotilátka proti inhibítoru komplementu – C3 konvertáze. Ak máte túto autoprotilátku, tak komplement, ktorý sa nachádza v glomeruloch sa začne nekotrolovane aktivovať, pretože prestane byť inhibovaný. Vznikne zápal glomerulov - glomerulonefritída.
V nasledujúcom texte je spomenutých niekoľko základných parametrov, podľa ktorých sa glomerulonefritídy delia, a s ktorými sa určite stretnete:
Ak si z článku máte zapamätať jednu vec, tak je to práve tento obrázok :-)
C3 glomerulopatia je v podstate MPGN, no C3 glomeruloaptia ja na rozdiel od MPGN spôsobená len komplementom bez imunokomplexov. Do priestorov kapilárnej membrány a mezangia sa neukladajú imunokomplexy, ale len komplement. Takmer všetky proteíny komplementu sa označujú písmenom C a číslom, a práve jeden z nich sa označuje ako C3. Tento C3 proteín komplementu môžeme dokázať imunofluorescenčným vyšetrením, preto C3 glomerulopatie. Takže C3 glomerulopatie sú všetky glomerulonefritídy, ktorý vyzerajú v vo svetelnom a elektrónovom mikroskope ako MPGN, no na rozdiel je v tom, že C3 glomerulopatie nemajú imunokomplexy. Medzi C3 glomerulopatie patrí: dense deposit disease (II. typ MPGN) a C3 glomerulonefritídy.