Glomerulonefritídy (Prehľad a rozdelenie)

Peter Blahút techmed@techmed.sk

V miestnosti je 30 ľudí. 10 belochov, 10 černochov a 10 Číňanov. Vašou úlohou je rozdeliť ľudí podľa štyroch rôznych parametrov. Čo vás napadne? Rozdelíte ich napríklad takto: 1. podľa farby pleti, 2. podľa pohlavia, 3. podľa výšky, 4. podľa váhy. Ďalej ich môžete rozdeliť: 5. podľa farby očí, 6. podľa dĺžky vlasov, 7. podľa dosiahnutého vzdelania, 8. podľa veku, 9. podľa štátnej príslušnosti, atď. Každý z nás sa na tých 30 ľudí pozerá z iného uhla pohľadu. A teraz vám je jasné, prečo sú glomerulonefritídy v každej knihe rozdelené a napísané ináč a prečo sa nedajú naučiť.

Ak ste niekedy pochopili princíp Pytagorovej vety, tak dokážete pochopiť glomerulonefritídy. Možno sú v článku nejaké chyby, no ak niečo nepochopíte, tak smelo píšte dolu do diskusie, ak budem vedieť odpoviem.

Funkcia a anatómia obličky

Základnou stavebnou a funkčnou jednotkou obličky je nefrón. Nefrón sa skladá z Malpighiho telieska a z tubulu. Malpighiho teliesko má ešte dve časti: Bowmanov vačok a glomerulus. Tubulus sa rozdeľuje na proximálny a distálny tubulus, ktoré spája Henleho kľučka. Bowmanov vačok má dva listy. Viscerálny list (vnútorný) obaľuje kapiláry glomerulu. Parietálny list (vonkajší) tvorí vonkajší obal Bowmanovho vačku. Glomerulus tvorí klbko kapilár, ktoré je obalené Bowmanovým vačkom. Krv do glomerulu priteká cez vas afferens (prívodná cieva) a odteká cez vas efferens (odvodná cieva). Klbko kapilár glomerulu slúži ako "filter" a filtruje krv. Glomerulárny filter prepustí všetky zložky krvi okrem krvných buniek a bielkovín. Cez glomerulus tak prestúpi do Bowmanovho vačku a následne do proximálneho tubulu krvná plazma a malé molekuly, ktoré prešli cez glomerulárny filter. V proximálnom tubule sa potom hromadí prefiltrovaná krv, čiže len plazma a mikromolekuly. Tento filtrát zložený z plazmy a mikromolekúl sa volá primárny moč. V tubuloch nefrónu dochádza k spätnej resorpcii látok, ktoré prešli cez glomerulus. Resorbuje sa voda, glukóza, aminokyseliny a ióny. Tieto všetky látky prešli glomerulárnym filtrom. Potrebné látky sa naspäť zresorbujú do krvi cez tubulus a v tubule tak ostanú len nepotrebné – toxické látky, ktoré tvoria sekundárny, definitívny moč. Sekundárny moč, v ktorom ostali hlavne odpadové látky priteká do distálneho tubulu, ktorý ústi do zberného kanálika. Zberný kanálik tak zbiera moč z viacerých nefrónov. Zberné kanáliky ústia do obličkových kalichov a odtiaľ moč odteká do obličkovej panvičky, ďalej do močovodu, močového mechúra, močovej rúry a do záchodu, alebo pod strom.

Základná makro a mikro-anatómia obličky. Hlavne si všimnite glomerulus na začiatku nefrónu. Video znázorňuje filtráciu krvi cez glomerulárne kapiláry. Mikromolekuly prestupujú do Bowmanovho vačku (priestoru) a potom pokračujú do proximálneho tubulu.

• Obidve obličky majú spolu 2 000 000 glomerulov
• Filtračná plocha glomerulov v obidvoch obličkách je 2,5 m², cca plocha vašej plachty na posteľ
• Všetky nefróny v jednej obličke majú spolu dĺžku cca 50km.
• Za 24 hodín vytvoria obličky 170 litrov primárneho moču, 169 litrov primárneho moču sa zresorbuje v tubuloch nefrónu naspäť a vy vymočíte za deň 1 liter sekundárneho, definitívneho moču.

Keby ste “rozpitvali“ obidve obličky a všetky glomerulárne kapiláry by ste pozdĺžne “otvorili“ a rozprestreli, tak máte plochu cca vašej plachty na posteľ. Na túto plachtu by ste naliali 1000 litrov krvi a čakali by ste 24 hodín. Potom by ste pod plachtou mali 170 litrov krvnej plazmy a mikromolekuly, ktoré by plachta prepustila. To len pre predstavu, aby ste vedeli akým tempom filtrujú glomeruly krv.

Glomerulárny filter

• Kapiláry glomerulu sú obalené viscerálnym (vnútorným listom) Bowmanovho vačku, tento viscerálny list tvoria epitelové bunky podocyty.
• Podocyty sú bunky, ktoré majú výbežky pedicely, ktorými obaľujú každú kapiláru glomerulu. Jeden podocyt môže obaľovať pomocou svojich pedicel viacej glomerulárnych kapilár.
• Predstavte si, že vaša ľavá ruka je kapilára glomerulu a pravou rukou sa chyťte za ľavé zápästie. Vaša pravá ruka je podocyt a prsty na pravej ruke sú pedicely. Medzery medzi pedicelmi, čiže vašimi prstami tvoria filtračnú štrbinu.
• Glomerulárne kapiláry v obličkách sú fenestrované, čo znamená, že majú póry priemeru 60 až 90nm. Cez tieto kapilárne póry prestupuje plazma, malé, ale aj niektoré bielkoviny.
• Glomerulárne kapiláry sú ale obalené spomínanými pedicelmi a pedicely medzi sebou vytvárajú filtračnú štrbinu 25nm.
• Mechanická bariéra glomerulárnej membrány je tvorená pórmi v endoteli a filtračnou štrbinou medzi pedicelmi. Endotelové póry majú priemer 60-90 nm a štrbina medzi pedicelmi má veľkosť 25 nm. Čiže tie molekuly, ktoré prejdú endotelom, sa zachytia na pedicelovej štrbine. Mechanickou bariérou neprejdú veľké bielkoviny ako napríklad protilátky IgM, IgG a IgA.
• Elektrostatická bariéra. Glomerulárna membrána vytvára negatívny elektrický náboj, čiže elektrickou silou odtláča všetky molekuly, ktoré majú negatívny elektrický náboj a to sú hlavne bielkoviny. Napríklad albumín a transferín by prešli mechanickou bariérou, ale neprejdú elektrostatickou bariérou. V skutočnosti elektrostatická bariéra prepustí minimálne množstvo albumínu, ale to teraz nie je podstatné.

	↑ 10 000x zväčšené bunky. Zľava: erytrocyt, trombocyt, leukocyt. Priemer erytrocytu je cca 7 µm. V krúžku je albumín, ktorého priemer je cca 15 nm. ← 10 000x zväčšený priečny rez jednej kapiláry glomerulu, ktorá má priemer cca 8 µm. V lúmene môžete vidieť fenestrovaný endotel kapiláry – to sú tie póry s priemerom 60-90 nm. No a tie rezance všade okolo sú pedicely, ktoré vychádzajú z podocytov.
Na obidvoch obrázkoch si v elektrónovom mikroskope môžete pre predstavu porovnať, ako vyzera 10 000x zväčšený priečny rez kapiláry glomerulu, aké sú veľké podocyty, pedicely, krvinky a aký veľký je albumín.

Malpighiho teliesko

• Mikro-anatómiu Malpighiho telieska musíte vedieť, ináč zákldné rozdelenie glomerulonefritíd nepochopíte :-(.
• Malpighiho teliesko (označované aj ako obličkové teliesko) je prvá časť nefrónu, kde sa filtruje krv a vzniká primárny moč.
• Malpighiho teliesko sa skladá z glomerulu a z Bowmanovho vačku. Jedna oblička má 1 000 000 Malpighiho teliesok.
• Malpighiho teliesko má priemer 20 µm a váš vlas na hlave má priemer 50 µm.

• Malpighiho teliesko (Bowmanov vačok + glomerulus)
• Proximálny tubulus
• Priečny rez distálneho tubulu
• Juxtaglomerulárny aparát je riadiace centrum, ktoré reguluje prietok krvi glomerulom. Ako? Napríklad distálny tubulus vyschne, čiže oblička vydedukuje, že sa netvorí žiadny moč. Distálny tubus dá potom signál cez bunky juxtaglomerulárneho aparátu aby sa zvýšil prietok krvi cez glomerulárne kapiláry a aby sa zvýšil tlak v týchto kapilárach. Ako to spraví? Jednoducho, dá signál prívodovej cieve (9) aby sa dilatovala a súčasne dá signál odvodovej cieve (11) aby vykonala konstrikciu.

1. Bazálna membrána je vrstva extracelulárneho materiálu, ktorá slúži ako nosná vrstva pre endotelové a iné bunky spojiva. V skutočnosti má bazálna membrána 3 vrstvy, to už ale nejdeme riešiť. Také zloženie, aké má bazálna membrána glomerulov má aj bazálna membrána v pľúcach. Prečo to tu tak detailne riešim zistíte neskôr. Zapamätajte si, že zloženie bazálnej membrány v glomeruloch je rovnaké ako zloženie bazálnej membrány v pľúcach, konkrétne v pľúcnych alveolách.
2. Vonkajší (parietálny) list Bowmanovho vačku, ktorý je tvorený parietálnymi bunkami.
3. Vnútorný (viscerálny) list Bowmanovho vačku. 3a sú pedicely, spomente si na príklad s vašou rukou na zápästí. 3b sú podocyty, spomente si na príklad s vašou rukou na zápästí.

Malpighiho teliesko - mikro-anatómia. Jednotlivé mikro-anatomické štruktúry si prečítajte v texte.

Toto je obrázok Malpighiho telieska, na ktorom budú ďalej vysvetľované glomerulonefritídy. S trochou fantázie si môžete pomenovať jednotlivé štruktúry podľa obrázku vľavo. Na tomto obrázku nie je aferentná a eferentná cieva, vpravo dolu je "akože" proximálny tubulus, ktorý tam ale nie je.

4. Priestor Bowmanovho vačku, tu sa hromadí primárny moč, ktorý potom ide do proximálneho tubulu
5. Mezangiálne bunky, 5a intraglomerulárne, 5b extraglomerulárne. Mezangiálne bunky sú špeciálne bunky hladkej svaloviny, ktoré dostávajú signál z distálneho tubulu a podľa toho regulujú prietok krvi v glomerule. Mezangiálne bunky majú schopnosť aj fagocytózy, aj napriek tomu, že sú to bunky hladkej svaloviny. Takže keď dostanete infekciu obličky a v glomeruloch sa budú motať baktérie a toxíny, tak Mezangiálne bunky ich sfagocytujú. Tu si zapamätajte, že v glomeruloch sú aj mezangiálne bunky.
6. Juxtaglomerulárne bunky – dostávajú signál z aferentnej cievy (9) a produkujú renin ako odpoveď na znížený systémový tlak. Renin potom aktivuje mechanizmy na zvýšenie tlaku. Ale to teraz nie je podstatné
7. Macula densa sú bunky distálneho tubulu. Keď tieto bunky zistia, že v distálnom tubule je málo sodíka, tak tiež stimulujú juxtaglomerulárne bunky, aby začali produkovať renin, ale to tiež t.č. neriešte.
8. Bunky hladkej svaloviny ciev
9. Aferentná cieva, ktorá privádza krv do glomerulárnych kapilár
10. Glomerulárne kapiláry (priečny rez)
11. Eferentá cieva odvádza krv, ktorá ostala v glomerulárnych kapilárach a neprešla cez glomerulárny filter do Bowmanovho priestoru. Čiže krv, ktorá je odfiltrovaná od molekúl, ktoré prešli cez glomerulárny filter do Bowmanovho priestoru.

Z mikroanatómie Malpighiho telieska si zapamätejte hlavne:

• Vrstvy kapilárnej membrány glomerulu (endotel, bazálna membrána, pedicely a podocyty)
• Viscerálny list, je zložený z pedicel, čo sú výbežky podocytov
• Parietálny list
• Mezangiálne bunky

Čo je glomerulopatia a glomerulonefritída?

Už viete ako vyzerá Malpighiho teliesko a ako funguje filtrácia krvi cez glomerulus. Je množstvo ochorení, ktoré môžu narušiť funkciu glomerulov. Pri poruche funkcie glomerulov dochádza k poruche glomerulárneho filtra, čiže cez tento porušený filter prejdú krvinky a bielkoviny, ktoré cez neporušený filter neprejdú. Výsledok je, že pri poruche glomerulov máte v moči zvýšené množstvo krviniek a bielkovín, ktoré zdravé glomeruly do moču neprepustia.

• Čo je glomerulus je každému jasné, “pathos“ je grécko slovo a znamená choroba. Glomerulopatia = choroba glomerulov, hepatopatia = choroba pečene (hepar = pečeň), atď.
• Všetky ochorenia glomerulov označujeme ako glomerulopatie, bez ohľadu na to ako vznikli, či su akútne, alebo chronické, alebo či sú benígne a malígne...

Samozrejme glomerulopatia, čiže choroba glomerulov je široký pojem. Blbý príklad, ale nič rozumnejšie má v tejto chvíli nenapadá:

• Glomerulopatia. Keď zoberiem klinec a vrazím vám ho do chrbta cez obličku tak určite poškodím cca 50 000 glomerulov, teraz môžem kľudne povedať, že máte glomerulopatiu :-)
• Nefropatia. Súčasne máte aj nefropatiu. "Nephros" je po grécky oblička a "pathos" je choroba, čiže máte chorobu obličky.
• Tubulopatia. Máte aj tubulopatiu, lebo určite som vám tým klincom poškodil aj tubuly.
• Tento blbý príklad slúži na to, aby ste pochopili princíp názvoslovia ochorení v medicíne. Nefropatia je širší pojem, ktorý zahŕňa aj glomerulopatiu a tubulopatiu... Medicína má problém, lebo glomerulopatii je obrovské množstvo.

Všetky glomerulopatie, ktoré sú spôsobené zápalom sa označujú ako glomerulonefritídy.

• Glomerulonefritída = zápal glomerulov. “Nephritis“ je zápal niekde v obličke. “Nephros“ je po grécky oblička a prípona “itis“ znamená v medicíne zápal. Hepatitída = zápal pečene atď...

Napríklad máme IgA nefropatiu, v princípe ide o to, že sa v glomeruloch usadia IgA protilátky a spôsobia zápal, čiže glomerulonefritídu. Presnejšie by bolo, keby sa ochorenie volalo IgA glomerulonefritída, keďže aj patrí medzi glomerulonefritídy. Niekedy sa síce používa aj IgA glomerulonefritída, ale častejšie sa používa označenie IgA nefropatia. Názov IgA nefropatia len hovorí, že je to choroba obličky a bude mať niečo spoločné s IgA protilátkami. Choroba, ktorú som vám spôsobil tým klincom by sa kľudne mohla volať:

• klincová nefropatia
• klincová tubulopatia
• klincová glomerulonefritída
• a stále by išlo o to isté ochorenie, len by ste sa naň pozerali z iného uhla pohľadu.

Medicína sa rozhodla, že bude glomerulopatie rozdeľovať na zápalové (glomerulonefritídy) a nezápalové. Problém ale je, že niektoré glomerulonefritídy vznikajú napríklad idiopatický bez zápalu a aj tak sa zaraďujú medzi glomerulonefritídy. A naopak v nezápalových glomerulopatiach vzniká niekedy zápal, no aj tak ich niekto zaraďuje medzi nezápalové glomerulopatie? Je v tom veľa imunológie. A rozdelenie glomerulopatii na zápalové a nezápalové nie je jednotné. Dokonca niekto neuznáva ani rozdelenie na zápalové a nezápalvé glomerulopatie. Skrátka neexistuje zhoda, že ktoré glomerulopatie sú zápalové a nezápalové. V nasledujúcom texte budú popísané princípy rozdelenia a potom si glomerulonefritídy, alebo glomerulopatie môžete rozdeliť podľa seba :-).

Hlavný princíp rozdelenia je, že každá glomerulopatia má určitú patofyziológiu, histologický obraz a určitý klinický priebeh. Napríklad, keď má diabetická nefropatia (nezápalová glomerulopatia) takmer rovnaký klinický priebeh ako zápalové glomerulopatie, tak niekto sa rozhodne, že diabetickú nefropatiu zaradí rovno medzi glomerulonefritídy, ale je to vec názoru a dlhých diskusií.

Nezápalové glomerulopatie

• Nezápalové glomerulopatie sú všetky glomerulopatie, ktoré nie sú spôsobené zápalom. Pravdou ale je, že zápal je obranný a reparačný mechanizmus imunitného systému, takže keď sa niečo v tele poškodí, tak nastupuje imunitný systém, ktorý poškodené tkanivo reparuje zápalom. Takže akonáhle dochádza ku glomerulopatii tak je veľmi diskutabilné akú úlohu v danej glomerulopatii zohráva zápal? Napríklad keď si kladivom buchnete po prste tak poškodíte tkanivo a potom vznikne zápal, aby poškodené tkanivo zreparoval. Čiže keď máte glomerulopatiu, čiže nejakým spôsobom sa poškodia glomeruly, tak imunitný systém tieto poškodené glomeruly začne reparovať zápalom. No napriek tomu, nasledujúce glomerulopatie sú často zaraďované medzi nezápalové.
• Medzi najčastejšie nezápalové glomerulopatie patria:

1. Diabetická nefropatia
2. Hypertenzná nefroskleróza
3. Amyloidóza
4. Hereditárna nefropatia (Alportov syndróm)

Diabetická nefropatia

• Nefros = oblička, pathos = choroba.
• Máte diabetes mellitus – cukrovku, čiže máte málo inzulínu, ktorý je potrebný na znižovanie glukózy v krvi. Výsledok hyperglykémie je, že nadbytočná glukóza sa začne ukladať do endotelu všetkých ciev vašeho tela, a aj do glomerulárnych kapilár.
• Vzniká glomerulopatia, ktorá sa volá diabetická nefropatia.
• Výsledok hyperglykémie bude glomerulopatia, ktorá bude do moča prepúšťať bielkoviny, čiže dostanete nefrotický syndróm (o nefrotickom syndróme sa dočítate neskôr...)

Diabetická nefropatia Diabetická glomerulopatia Nodulárna diabetická glomeruloskleróza Interkapilárna glomerulonefritída

Všetky uvedené výrazy označujú tú istú glomerulopatiu spôsobenú cukrovkou, len opisujú glomerulopatiu z iného uhla pohľadu. Keď viete, že má pacient diabetes mellitus, má v moči zvýšené množstvo bielkovín, tak môžete povedať, že má diabetickú nefropatiu, alebo diabetickú glomerulopatiu. Keď urobíte biopsiu obličky a jeden glomerulus dáte pod mikroskop, tak tam uvídíte obraz, ktorý sa volá nodulárna diabetická glomeruloskleróza. Neskôr môže v glomeruloch vzniknúť zápal. Patofyziológ by tento dej nazval intrakapilárna glomerulonefritída. Všimnite si slovo glomerulonefritída. Ako a kedy vzniká zápal nebudeme riešiť, no diabetická nefropatia sa málokedy radí medzi glomerulonefritídy.

Hypertenzná nefroskleróza

• Pri diabetickej nefropatii dochádza k hypoperfúzii glomerulov a tie potom produkujú renin, ktorý zvýši systémový tlak a vzniká hypertenzná nefroskleróza.
• No aj primárna - idiopatická artériová hypertenzia (ktorá je podstatne častejšia ako sekundárna) spôsobuje glomerulosklerózu.
• Cievy našeho tela sa pred vyšším tlakom bránia tak, že zhrubnú, stratia elasticitu, neskôr sfibrotizujú a stvrdnú (sclerosis znamená po grécky stvrdnutie). Tento dej prebieha aj v glomerulárnych kapilárach. Zase môžete glomerulopatiu pomenovať z viacerých uhlov pohľadu. Akú úlohu tu zohráva zápal je zase otázne?

Hypertenzná obličková choroba Hypertenzná nefropatia Hypertenzná nefroskleróza Hypertenzná glomerulárna choroba Hypertenzná glomerulopatia Hypertenzná glomeruloskleróza

Amyloidóza

• Amyloidóza je choroba, ktorá vzniká, keď naše telo nedokáže odstraňovať niektoré proteíny, ktoré sa potom začnú usadzovať v naších orgánoch.
• Napríklad pri chronickom zápale vznikajú v našom tele zápalové proteíny. Ak zápal trvá dlho, tak niektoré z proteínov sa čiastočne zmenia a začnú sa usadzovať v hociktorom orgáne a potom sa tieto proteiny volajú amyloid.
• Amyloid sa môže ukladať v srdci, v pľúcach, no a keď sa amyloid usadí v glomeruloch tak máme amyloidovú glomerulopatiu.

Amyloidová nefropatia Amyloidová glomerulopatia Amyloidová choroba obličiek

Hereditárna nefropatia (Alportov syndróm)

• Alportov syndróm je dedičná glomerulopatia. Spočíva v zúžení bazálnej membrány glomerulov pre zlú syntézu kolagénu. Bazálna membrána je potom oslabená a nepravidelnej hrúbky.
• Keďže je bazálna membrána súčasť glomerulárneho filtra, tak sa poškodí aj jeho priepustnosť. Pri tomto ochorení sú postihnuté hlavne obličkové, sluchové a očné kapiláry.

Pri každej glomerulopatii, čiže aj pri každej nezápalovej glomerulopatii, ktorá je uvedená vyššie dochádza k porušeniu glomerulárneho filtra. Filter potom začne do moča vo zvýšenom množstve prepúšťať látky, ktoré za normálnych okolností filtrom neprechádzajú. Jednoducho povedané, keď máte v moči bielkoviny a erytrocyty, tak viete, že pacient má asi glomerulopatiu. Samozrejme nie vždy ide o glomerulopatiu, pacient može mať erytrocyty v moči aj pri rakovine močového mechúra, ale nebudeme tu riešiť diferenciálnu diagnostiku hematúrie a proteinúrie. Len na okraj, ako zistíte, že erytrocyty v moči pochádzajú z glomerulopatie a nie z poranenej močovej rúry? Ak erytrocyt prejde cez porušené glomeruly, tak bude deformovaný, lebo sa musí "pretlačiť" cez porušenú glomerulárnu membránu. Čiže erytrocyty, ktoré prešli cez porušené glomeruly sú deformované, a erytrocyty, ktoré prejdú cez poranenú močovú rúru nebudú deformované, lebo poranenie vytvorí "obrovskú dieru" cez ktorú sa erytrocyty ľahko vykotúľajú do moča.

Hlavná diagnostická metóda glomerulopatii je biopsia obličky, potom pod mikroskopom vidíte, čo presne sa v glomeruloch deje, čo sa tam usadzuje a v akom stave sa momentálne nachádzajú. To že niekto má v moči deformované erytrocyty vám povie len toľko, že pacient má glomerulopatiu. Laboratórne vyšetrenia vám tiež pomôžu, ale definitívna diagnostika je aj tak biopsia obličky.

Glomerulonefritídy

• Glomerulonefritída je zápalová glomerulopatia, no nie všetky glomerulonefritídy sú spôsobené zápalom. Znie to nelogicky, ale aj tak sa niektoré napríklad idiopatické primárne glomerulopatie, kde dochádza k prestavbe glomerulov bez zápalu, zaraďujú medzi glomerulonefridídy. Či tam vznikne zápal je diskutabilné?
• Nezápalové glomerulopatie vytvárajú podobný patofyziologický, klinický a histologický obraz, ako zápalové glomerulopatie - glomerulonefritídy. Práve pre túto podobnosť medicína niekedy zaradí nezápalové glomerulopatie medzi glomerulonefritídy. Základ je pochopiť čo konkrétne prebieha v glomeruloch a aký klinický obraz bude mať pacient, všetko je znázornené na obrázkoch pri každej glomerulonefritíde popísanej nižšie.
• Budeme tu dosť riešiť imunológiu, ak sa budete strácať tak smelo píšte dolu do diskusie. Ak budem vedieť odpoviem...
• Zápal sa nerovná vždy infekcia, zápal je aj ochranná imunitná reakcia organizmu na poškodenie tkanív. Tkanivá sa môžu poškodiť mechanicky, fyzikálne, baktériami, vírusmi, nádorom...
• Paradox nastáva pri autoimunitných ochoreniach, kedy sa imunitný systém zblázni a začne zápalom likvidovať vlastné tkanivá, v tomto prípade glomeruly. Zápalové, alebo pozápalové tkanivo má potom funkčný deficit. Klinicky to vyzerá tak, že máte v moči erytrocyty a bielkoviny.

Ako vznikne zápal pri glomerulonefritíde?

• Všetky nasledujúce mechanizmy aktivujú imunitný systém, ktorý vytvorí zápal glomerulov - glomerulonefritídu.
• Pri aktivácii imunitného systému sa aktivuje množstvo molekúl a imunitných buniek.
• Nasledujúce mechanizmy môžu túto aktiváciu imunitného systému spustiť.

Autoprotilátky Máte genetickú predispozíciu na tvorbu autoprotilátok proti niektorým štruktúram v glomerule, napríklad proti bazálnej membráne, alebo proti podocytom, atď. Počas vašeho života nastane nejaký stimul, napríklad prekonáte vírusovú infekciu, ktorá túto tvorbu autoprotilátok spustí. Autoprotilátky sa naviažu na určité štruktúry v glomeruloch, aktivuje sa imunitný systém a vznikne zápal v glomeruloch - glomerulonefritída.

Autoprotilátky naviazané na bunky vašeho tela, napr. na podocyty

ANCA vaskulitídy Vaskulitídy sú skupina ochorení, pri ktorých vzniká zápal cievnej steny. Rozdeľujú sa podľa toho, ktoré cievy postihujú a podľa vyvolávajúceho patofyziologického mechanizmu. Vakulitída môže vznikunuť pre usadzovanie imunokomplexov v stene ciev, ktoré potom aktivujú imunitný systém a spôsobia zápal cievnej steny - vaskulitídu. Zaujímavý mechanizmus vzniku zápalu je pri ANCA asociovaných vaskulitídach, ktoré postihujú aj cievnu stenu kapilár v glomeruloch. ANCA (Anti Neutrophil Cytoplasmic Antibodies) sú autoprotilátky proti štruktúram v cytoplazme neutrofilov. Neutrofily sú leukocyty, ktoré cirkulujú difúzne v krvi. Ako teda vznikne glomerulonefritída, keď tieto neutrofily sú všade v krvi a nie sú uložené v glomeruloch? ANCA sa naviažu na neutrofily a aktivujú ich. Aktivované neutrofily uvoľňujú zápalové enzýmy, adherujú na endotel, teda aj na endotel glomerulárnych kapilár. Neskôr dochádza k prestupu aktivovaných neutrofilov cez cievnu stenu. Takto sa aktivované neutrofily dostanú do Bowmanovho púzdra a spôsobia glomerulonefritídu. ANCA protilátky vytvárajú systémové vaskulitídy, to je skupina ochorení, kde vzniká difúzny zápal ciev v tele, nie len glomerulov. Takže pacient má v prvom rade vaskulitídu, pri ktorej sú postihnuté cievy v tele, čiže aj obličkové kapiláry.

Neutrofil so segmentovaným jadrom, na ktorom sú naviazená ANCA protilátky (tie modré guličky)

HLA systém Každá jadrová bunka má na svojej membráne molekuly, ktoré sa volajú HLA molekuly. Tie HLA molekuly, ktoré máte od narodenie imunitný systém toleruje a ostatné HLA molekuly netoleruje. Napríklad pri transplantácii je riziko rejekcie tým vyššie, čím väčšia je nezhoda HLA molekúl medzi príjemcom a transplantovaným orgánom. Poznáme tisíce HLA molekúl a každý z nás má iné HLA molekuly (v podstate...). Niektoré HLA molekuly majú vyššie riziko autoimunitných chorôb, lebo naše telo prestane naše HLA molekuly tolerovať. Prečo ich prestane tolerovať je proste vaša smola. Napríklad zdedíte modré oči, alebo zdedíte také HLA molekuly, ktoré sa proste imunitnému systému nepáčia. Imunitný systém neskôr môže, ale nemusí začať likvidovať bunky, na ktorých sa nachádzajú "nesympatické" HLA molekuly. Niektoré bunky to "prežijú" a niektoré nie. Ak máte molekuly HLA DR3, tak máte vyššie riziko, že dostanete cukrovku, a ak máte HLA molekuly - HLA B35, tak je vyššie riziko, že dostanete niektorú glomerulonefritídu. Lebo proti HLA molekulám v glomerule začne vaše telo vytvárať autoprotilátky. Viac o HLA molekulách sa dočítate tu.

Každá jadrová bunka vašeho tela má na povrchu HLA molekuly, ktoré sa označujú A, B, DR

Imunokomplexy Ak sa v našom organizme tvorí obrovské množstvo antigénov (napríklad veľa toxínov z baktérii), tak začneme proti týmto antigénom tvoriť protilátky. Protilátky sa naviažu na antigény (toxíny) a vytvoria imunokomplexy. Imunokomplex je zložený z antigénu a protilátky. Tieto imunokomplexy potom odstraňuje imunitný systém. Problém nastáva, keď je imunokomplexov strašne veľa a imunitný systém ich nestíha odstraňovať. Potom máme v krvi voľne cirkulujúce imunokomplexy, ktoré sa s vysokou afinitou deponujú v endoteli ciev, čo sa môže prejaviť ako spomínaná vaskulitída. Ďalej sa imunokomplexy deponujú v niektorých štruktúrach glomerulov, kde ich imunitný systém začne odstraňovať a likvidovať zápalom, čiže vznikne glomerulonefritída

Imunokomplexy (antigény + protilátky) sa ukladajú napr. na podocyty.

Komplement V plazme sa nachádza asi 30 proteínov, ktoré sa syntetizujú v pečeni. Tieto proteíny sa označujú písmenom "C" ku ktorému je priradené číslo. Niektoré zložky sa označujú aj ako faktor, napríklad faktor B, faktor C. Princíp je ten, že 30 proteínov komplementu sa nachádza v plazme v neaktívnej forme. Po aktivácii komplementu sa tieto neaktívne proteíny začnú po jednom aktivovať, naviažu sa na bunku napríklad niekde v glomerule a vytvoria na jej povrchu komplex atakujúci membránu - MAC (membrane attack complex). Je to doslova diera v membráne bunky, ktorá spôsobí lýzu bunky, lebo bunka "vytečie" cez túto MAC dieru. Komplement sa môže aktivovať 3 cestami.

Na videu si môžete pozrieť ako jednotlivé zložko komplementu vytvoria MAC "dieru v bunke"

1. Klasická cesta aktivácie komplementu
   Proteíny komplementu vytvoria MAC na tej bunke, ktorá je označená spomínanými autoprotilátkami, alebo imunokomplexami.
2. Lektínová cesta aktivácie komplementu
   Táto cesta sa aktivuje okamžite pretože nepotrebuje mať bunku označenú autoprotilátkami, ani imunokomplexami, je to ochrana pred batériami. Na povrchu baktérii sú rôzne sacharidy a na tieto sacharidy sa viaže sérový lektín. Lektín je v podstate primitívna protilátka, ktorá sa viaže len na niektoré sacharidy prokaryotických buniek baktérii. Lektín potom spustí kaskádu komplementu a vytvorí sa MAC. Dôležité je, že lektín sa neviaže na sacharidy eukaryotických buniek, lebo by došlo k vytvoreniu MAC na bunkách našeho tela.
3. Alternatívna cesta aktivácie komplementu
   Komplement je aktivovaný priamo povrchom prokaryotických buniek, bez protilátok, bez lektínu. Ide hlavne o špecifické polysacharidy baktérii.

C3 nefritický faktor

Pravdou ale je, že niektoré proteíny komplementu pôsobia ako "strážca komplementu" a dozerajú na to, aby sa komplement nezačal aktivovať spontánne na naších vlastných bunkách. C3 nefritický faktor je autoprotilátka proti inhibítoru komplementu – C3 konvertáze. Ak máte túto autoprotilátku, tak komplement, ktorý sa nachádza v glomeruloch sa začne nekotrolovane aktivovať, pretože prestane byť inhibovaný. Vznikne zápal glomerulov - glomerulonefritída.

Princípy názvoslovia a rozdelenia glomerulonefritíd

• Keď viete patofyziológiu, histológiu a klinický obraz každej glomerulonefritídy, tak si môžete bez knihy rozdeliť glomerulonefritídy podľa seba napríklad na: akútne, chronické, membranózne, primárne, nefrotické, nefritické, neproliferatívne, komplementové, imunokomplexové, HLA asociované...
• Každý zápal v glomerule vytvorí mikro-anatomické zmeny, čiže glomerulonefritídy môžete rozdeliť podľa histologického obrazu glomerulov. Napr. na: Mezangiálne glomerulonefritídy - to sú tie, ktoré majú zmeny v mezangiálnych bunkách.
• Každá glomerulonefritída vytvára určitý klinický a laboratórny obraz, takže môžete glomerulonefritídy rozdeliť podľa laboratórnych parametrov a klinického obrazu. Napr. podľa klinického trvania (akútne, subakútne, chronické), podľa klinického prejavu (nefrotické, nefritické)
• Skrátka, keď viete patofyziológiu, histológiu a kliniku každej glomerulonefritídy, tak si glomerulonefritídy môžete rozdeliť podľa najmenej 20 rôznych parametrov...
• Cieľom nasledujúcej časti článku nie je rozdeliť všetky glomerulonefritídy do jednotlivých skupín, ale aby ste sa zoznámili s jednotlivými parametrami, podľa ktorých sa glomerulonefritídy delia. Celkom dobré rozdelenie glomerulonefritíd do jednotlivých skupín nájdete na stránke wikiskripta - glomerulonefritídy (pre lepšie pochopenie si toto rozdelenie pozrite až po prečítaní tohoto článku).

V nasledujúcom texte je spomenutých niekoľko základných parametrov, podľa ktorých sa glomerulonefritídy delia, a s ktorými sa určite stretnete:

• Primárna glomerulonefritída. Primárne glomerulonefritídy vznikajú spontánne, nie sú asociované s inými chorobami, ani ich nevyvolala žiadna iná choroba. Tieto glomerulonefritídy potom môžu vyvolať sekundárne ochorenia. Napríklad dostanete glomerulonefritídu, ktorá vyvolá nefrotický syndróm. Taže máte primárne ochorenie (glomerulonefritídu) a sekundárne ochorenie (nefrotický syndróm).
• Sekundárna glomerulonefritída. Je spôsobená iným primárnym ochorením, ktorého vedľajší efekt je, že spôsobí glomerulonefritídu. Napríklad systémový lupus erythematodes, je autoimunitné ochorenie, pri ktorom sa vytvárajú imunokomplexy, ktoré sa usadzujú v glomerulárnej bazálnej membráne a vytvoria tak sekundárnu membranóznu glomerulonefritídu. Čiže niektoré glomerulonefritídy môžu vznikať sekundárne ako následok iného primárneho ochorenia, ktoré nemá nič spoločné s obličkami. Dostanete infekciu, vytvoria sa imunokomplexy, tie sa potom usadia v glomeruloch a vznikne sekundárna glomerulonefritída.

Fokálna glomerulonefritída. Pri týchto glomerulonefritídach je postihnutých menej ako polovica glomerulov v obličke, patrí tu napríklad fokálne segmentálna glomerulonefritída. Difúzna glomerulonefritída. Postihnutých je viac ako polovica glomerulov v obličke, napríklad pri IgA nefropatii

Segmetnálna glomerulonefritída. Každý postihnutý glomerulus je postihnutý segmentálne, to znamená, že napríklad časť glomerulu je postihnutá a druhá čast je nepostihnutá. Napríklad pri fokálne segmentálnej glomerulunefritíde

Mezangiálna glomerulonefritída. Sú postihnuté mezangiálne bunky v glomeruloch, napríklad pri IgA nefropatii

• Membranózna glomerulonefritída. Je postihnutá glomerulárna membrána. Postihnutie glomerulárnej membrány je lokalizované buď intramembranózne, subendotelovo, alebo subepitelovo
• Intramembranózna glomerulonefritída. Glomerulárna membrána je postihnutá priamo v bazálnej membráne
• Subendotelová glomerulonefritída. Glomerulárna membrána je postihnutá medzi endotelom a bazálnou membránou
• Subepitelová glomerulonefritída. Glomerulárna membrána je postihnutá medzi epitelom a bazálnou membránou

• Crescetic glomerulonefritída. Dodzádza k proliferácii parietálnch buniek v Bowmanovom púzdre a vzniká "masiačik". Po česky ide o srpkovitú glomerulonefritídu (srpkovitý - polomesiačikovitý). Takéto zmeny vytvára rýchlo progredujúca glomerulonefritída.
  
• Proliferatívna glomerulonefritída. Proliferatívne glomerulonefritídy sú tie, pri ktorých dochádza k zmnoženiu niektorých buniek v Malpigiho teliesku. Napríklad proliferujú mezangiálne bunky, alebo parietálne bunky Bowmanovho vačku (ako pri crescetic glomerulonefritíde). Zapamätajte si, že proliferatívne glomerulonefritídy vytvoria u pacienta nefritický syndróm.
• Neproliferatívna glomerulonefritída. Neproliferatívne glomerulonefritídy sú také, pri ktorých nedochádza k zmnoženiu buniek v Malpigiho teliesku. Zápal v glomerule, resp. patofyziologický proces prebieha v glomerule tak, že žiadne bunky v Malpighiho teliesku sa nemnožia. Neproliferatívne glomerulonefritídy vytvoria u pacienta nefrotický syndróm.
  
  Čiže proliferatívne glomerulonefritídy = nefritický syndróm, neproliferatívne glomerulonefritídy = nefrotický syndróm

Nefrotický, Nefritický syndróm a glomerulonefritídy

• Tieto dva syndrómy sa často zamieňajú, no v princípe ide o to, že pri akejkoľvek glomerulopatii, čiže aj pri glomerulonefritíde dochádza k porušeniu štruktúr v Malpighiho teliesku, napríklad sa porušia podocyty, glomerulárna bazálna membrána, mezangiálne bunky, parietálny list Bowmanovho vačku... Všetky tieto zmeny ale vidíte len pod mikroskopom. Podstatné je, že tieto zmeny majú dve možnosti, buď sa budú tieto postihnuté štruktúry (bunky) množiť, alebo nie. No a podľa toho delíme glomerulonefritídy na proliferatívne (nefritické) a neproliferatívne (nefrotické).
• Otázka je, ako zistíme, že pacient má glomerulonefritídu? Práve podľa toho, či má nefrotický, alebo nefritický syndróm. Takmer každá glomerulopatia, čiže aj glomerulonefritída dospeje do klinického obrazu nefrotického, alebo nefritického syndrómu.
• Glomerulonefritídy sa ďalej môžu manifestovať aj ako akútne a chronické zlyhanie obličiek, alebo ako izolovaná proteinúria, alebo izolovaná hematúria. Je to zložité, lebo tieto symptómy a spomínané dva syndrómy sa môžu prekrývať. To tu teraz ale nebudeme riešiť a ani to nie je v tomto článku podstatné.
• Zapamätajte si, že takmer každá glomerulonefritída vytvorí klinický obraz nefritického, alebo nefrotického syndrómu. Niekedy sa môže stať, že pri jednej glomerulonefritíde prebiehajú tieto dva syndrómy súčasne.

Obrázok vyzerá komplikovane, ale princíp je veľmi jednoduchý. V strede je obrovské Malpighiho teliesko na ktorom je zobrazených 21 glomerulopatii, respektíve glomerulonefritíd. Takmer každá glomerulopatia prebieha buď neproliferatívne, alebo proliferatívne. Ak prebieha neproliferatívne (vľavo), tak nedochádha k zmnoženiu buniek a pacient bude mať nefrotický syndróm. Ak glomerulopatia prebieha proliferatívne (vpravo), dochádza k zmnoženiu buniek v Malpighiho teliesku a pacient bude mať nefriticky syndróm

Nefrotický syndróm

• Glomerulonefritída poškodí glomeruly tak, že pacient bude močiť bielkoviny. Zdravý človek vymočí za 24 hodín maximálne 150 mg proteínov (ide hlavne o malé proteíny, ktoré prejdú cez mechanickú a elektrickú bariéru glomerulárneho filtra). Pacient s nefrotickým syndrómom vymočí za 24 hodín viac ako 3,5 gramu proteínov. Keď poviete lekárovi, že pacient má nefrotickú proteinúriu, tak každému lekárovi je jasné, že pacient vymočí za 24 hodín viac ako 3,5 gramu proteínov.
• Pacient s nefrotickým syndrómom stráca veľa proteínov, ktoré pečeň nestíha resyntetizovať. Pacient má hypoproteinémiu a súčasne aj hypoalbuminémiu (albumín je proteín, ktorý sa tiež stráca do moča).
• Pretože má pacient hypoproteinémiu, tak krv sa stáva hypotonická a intravaskulárna tekutina sa potom presúva do hypertonického interstícia. Výsledok je, že pacient má edémy.
• Proti hypoproteinémii sa pečeň bráni tak, že začne vo väčšej miere syntetizovať proteíny a lipoproteíny. No katabolizmus lipidov je znížený, lebo pacient stráca lipoproteinovú lipázu do moča, čo je hlavný enzým odbúravania lipoproteínov. Výsledok je, že pacient má hyperlipidémiu.

Nefritický syndróm

• Glomeruly a hlavne glomerulárna membrána je poškodená tak, že prepúšťa do moča proteíny. Pacient má proteinúriu, ale vymočí za 24 hodín menej ako 3,5 gramu proteínov, na rozdiel od nefrotického syndrómu.
• Glomerulárna membrána prepúšťa aj erytrocyty. Pacient má hematúriu. Erytrocyty, ktoré prejdú cez poškodenú glomerulárnu membránu sú deformované - dyzmorfné erytrocyty, pretože sa musia "pretlačiť" cez defekty v glomerulárnej membráne. Keď sa porežete a tečie vám krv, tak ide o obrovskú "dieru" v kapilárach a tieto erytrocyty, ktoré "vykotúľajú" z kapilár nie sú deformované. Takže, ak má pacient v moči dyzmorfné erytrocyty, tak vieme, že sa "pretlačili" cez glomerulárne kapiláry a že pacient nekrváca napríklad z ruptúry močového mechúra (pri rakovne, tu by vznikli zase "obrovské diery" v kapilárach).
• Svaly vytvárajú kontinuálne ako metabolický produkt konštantné množstvo kreatinínu a tento kreatinín sa vylučuje kontinuálne obličkami do moča. Výsledok je, že v krvi máte stále rovnaké množstvo kreatinínu cca 50 μmol/l, pretože sa kontinuálne tvorí vo vaších svaloch kreatinín o objeme (x + 50 μmol/l) a súčasne obličky vylučujú do moča objem kreatinínu (x) výsledok je, že vám v krvi stále ostáva 50 μmol/l kreatinínu. Pri nefritickom syndróme je znížená glomerulárna filtrácia, čiže sa za 24 hodín v glomeruloch neprefiltruje 170 litrov krvi, ale napríklad len 100 litrov krvi. Čiže bude v krvi stúpať koncentrácia kreatinínu. Rovnaký mechanizmus je pri degradácii aminokyselín, kedy sa tvorí močovina a tá sa potom odsraňuje obličkami do moču. Pacienti s nefritickým sydrómom majú azotémiu. Azotémia znamená, že v krvi sa hromadia dusíkaté látky (Azot - znamená dusík), medzi dusíkaté látky patria urea a kreatinín. Takže pacient s nefritickým syndrómom bude mať zvýšené hladinu urey a kreatinínu.
• Pacient s nefritickým syndrómom bude mať zníženú glomerulárnu filtráciu, čiže za 24 hodín neprefiltruju glomeruly 170 litrov krvi, ale napríklad len 100 litrov. Preto bude pacient aj menej močiť, pacient bude mať oligúriu. Olig je po grédky málo, a úria znamená moč.
• Cez poškodené glomeruly preteká menej krvi a potom je znížená glomerulárna filtrácia, obličky si ale myslia, že filtrácie je znížená pre nízky tlak. A pri zníženom tlaku (ktorý v tomto prípade ale znížený nie je) sa v obličkách aktivuje renín-angiotenzín-aldosteronový systém, ktorý zvýši tlak. Mechanizmus nie je teraz podstatný. Podstatné je, že pri hypoperfúzii obličiek sa z obličiek uvoľní renín, ktorý zvýši tlak, ktorý je v skutočnosti ale normálny. Takže pacient s nefritickým syndrómom má artériovú hypertenziu (má sekundárne zvýšený krvný tlak)

Na tomto obrázku už nie je v strede obrovské Malpighiho teliesko. Tu môžete vidieť aký klinický obraz vytvárajú najčastejšie glomerulonefritídy. Napríklad glomerulonefritída pri Systémovom lupuse može prebiehať aj ako nefrotický, alebo nefritický syndróm. FSGS - Fokálne segmentálna glomeruloskleróza, RPGN - Rýchlo progredujúca glomerulonefritída.

Najčastejšie glomerulonefritídy

Ak si z článku máte zapamätať jednu vec, tak je to práve tento obrázok :-)

Minimálne abnormality glomerulov

Minimálne zmeny glomerulov, Minimal change disease, Lipoidná nefróza, Nilová choroba

• Dlhé roky patológovia nevideli vo svetelnom mikroskope žiadnu zmenu glomerulov, ale na základe močového nálezu vedeli, že porucha sa nachádza niekde v glomeruloch. Preto vznikol aj názov minimálne abnormality glomerulov.
• Zmeny glomerulov vidíme len v elektrónovom mikroskope a ide hlavne o difúznu fúziu pedicel.
• Zmeny glomerulov nie sú spôsobené komplementom, protilátkami, ani imunokomplexami. Často sa choroba vyskytuje u ľudí, ktorí majú na povrchu buniek HLA-DR7 molekuly a práve tieto molekuly si všimne naša bunková imunita. Dochádza k poruche bunkovej imunity a T–lymfocyty začnú infiltrovať podocyty, a následne vznikne fúzia pedicel.
• Fúzia pedicel vyvolá stratu negatívneho náboja glomerulárnej membrány a poruchu glomerulárneho filtra, výsledok je nefrotická proteinúria.

Porucha bunkovej imunity vyvolá fúziu pedicel a následne dochádza k poruche glomerulárneho filtra. Výsledok je,
že porušený glomerulárny filter začne vo vyššom množstve prepúšťať bielkoviny a pacient má nefrotický syndróm.

Fokálne segmentálna glomeruloskleróza

Fokálne segmentálna skleróza, FSGS, Fokálne segmentálna hyalinóza

• Názov fokálne segmentálna vznikol pre charakteristický obraz, ktorý vytvárajú glomeruly vo svetelnom mikroskope.
• Fokálne znamená, že ide o ložiskové postihnutie glomerulov v obličke. Čiže v obličke sú viaceré ložiská, ktoré postihujú skupiny glomerulov. Napríklad ložisko s postihnutím 50 000 glomerulov, druhé ložisko s postihnutím 20 000 glomerulov, tretie ložisko s postihnutím 35 000 glomerulov... Ak je postihnutých viac ako 50% glomerulov v obličke, čiže viac ako cca 500 000, potom hovoríme o difúznom postihnutí. Difúzne postihnuté glomeruly, ale nie sú pri fokálne segmentálnej glomeruloskleróze.
• Problém nastáva pri diagnostike FSGS, pretože sa diagnostikuje biopsiou obličky a odobratá vzorka obličky nemusí vždy obsahovať postihnuté glomeruly.
• Segmentálne znamená, že každý postihnutý glomerulus je postihnutý len čiastočne. To znamená, že v postihnutom glomerule je vždy časť glomerulu, ktorá je fyziologická a plne funkčná. Napríklad polovica glomerulu, ktorý sa nachádza vo "fokuse" je nepostihnutá a druhá polovica je postihnutá. (na obrázku je postihnutá časť glomerulu glomerulosklerózou - ten fialový fliačik).
• Glomeruloskleróza znamená jazva glomerulu. Takže máme obličku, ktorá má jazvy v glomeruloch. Jazva je prevažne tvorená hyalinom, preto sa FSGS niekedy nazýva aj ako fokálne segmentálna hyalinóza.
• Skleróza glomerulov môže vzniknúť pre vrodený defekt génu, čiže z neznámeho dôvodu, alebo sekundárne pre zápalový proces. Sekundárna FSGS vzníká pri vírusovej infekcii (HIV, EBV, CMV), alebo pri poškodení liekmi napríklad niektoré imunosupresíva. Patofyziologický mechanizmus vzniku zápalu, čo a kde sa deponuje nie je celkom jasný?
• Glomeruloskleróza vzniká aj pri vysokom krvnom tlaku, ktorý poškodzuje podocyty a výsledok je jazva
• Otázne je, že či ide vôbec o zápalové zmeny a či vôbec tu nejaký zápal prebieha, alebo prebehol? Pretože v glomerule vznikli jazvy ako následok "niečoho". No aj napriek tomu radíme FSGS medzi zápalové glomerulopatie - glomerulonefritídy.
• Výsledok FSGS je porušenie glomerulárnej membrány, čo sa prejaví ako nefrotický syndróm.

Zvýšený krvný tlak v glomerulárnych kapilárach, alebo imunitný proces vyvolá poškodenie podocytov. Následne
vznikajú zápalové adhézie medzi glomerulárnou membránou a parietálnou vrstvou Bowmanovho vačku. Zápalové
adhézie potom sklerotizujú a vznikne jazva - glomeruloskleróza.

Membranózna glomerulonefritída

Membranózna glomerulopatia, Membranózna nefropatia, Membranózna nefritída, Membranózna glomerulonefritída

• Vzniká pre depozity imunokomplexov v subepitelovom priestore. Imunokomplexy potom aktivujú komplement a vzniká zápal.
• Subepitelový zápal spôsobí difúzne zhrubnutie bazálnej membrany, čo vidíme vo svetelnom mikroskope, no ešte lepšie v elektrónovom.
• Dochádza k narušeniu podocytov a ich pedicel, čo zmení permeabilitu glomerulárnej kapilárnej membrány a vzniká nefrotický syndróm.

Imunokomplexy sa usadzujú v subepitelovom priestore a aktivujú imunitný systém (komplement atď.). Vznikne zápal a následne dochádza k zhrubnutiu bazálnej membrány glomerulov.

Membranoproliferatívna glomerulonefritída

MPGN, Mezangiokapilárna glomerulonefritída

• Všimnite si, že na všetkých nasledujúcich glomerulonefritídach popisovaných nižšie prebieha na obrázkoch proliferácia, čiže množenie niektorých buniek v Malpighiho teliesku. Čiže ide o proliferatívne glomerulonefritídy, ktoré klinicky vytvárajú nefritický syndróm.
• Pri MPGN dochádza k proliferácii a následne k zhrubnutiu glomerulárnej kapilárnej membrány, preto sa volá membranoproliferatívna. Glomerulárna kapilárna membrána zhrubne preto, lebo v nej prebieha zápal. Tento zápal prebieha súčasne aj v mezangiálnych bunkách glomerulu, a preto sa táto glomerulonefritída niekedy nazýva aj ako mezangiokapilárna glomerulonefritída.
• Proliferujúce mezangium sa vtláča do bazálnej membrány a spôsobuje jej rozdvojenie.
• Glomerulárna kapilárna membrána zhrubne pre subendotelové, intramembranózne, alebo subepitelové depozity. Podľa toho, kde sa depozity v membráne nachádzajú rozdeľujeme membranoproliferatívne glomerulonefritídy na 3 typy.

Depozity imunokomplexov v mezangiálnych bunkách a v glomerulárnej membráne vyvolajú zápal a vzniká proliferácia mezangia a rozdvojenie bazálnej membrány glomerulov. Podľa toho, v ktorej časti glomerulárnej membrány sa imunokomplexy deponujú rozdeľujeme membranoproliferatívnu glomerulonefritídu ešte na 3 typy.

• I. typ MPGN
  Imunokomplexy sa ukladajú v mezangiu a v subendotelovom priestore, aktivujú komplement klasickou cestou a následne vzniká zápal. Zápalové bunky spôsobia neskôr proliferáciu endotelu a mezangia.
• II. typ MPGN - Choroba denzných depozitov
  Nespôsobujú ju protilátky ani imunokomplexy. Je to genetická porucha komplementu. Komplement sa ukladá v mezangiu a v intramembranóznom priestore. Komplement sa potom aktivuje cez alternatívnu cestu. Pre depozity komplementu sa táto glomerulonefritída niekedy nazýva ako choroba denzných depozitov - dense depisit disease. Pacient má defekt inhibičných faktorov komplementu, napr. faktora H, alebo má pacient nefritický faktor, čo je autoprotilátka proti inhibítoru komplementu – C3 konvertáze. Alternatívna cesta komplementu je v našom organizme aktivovaná stále, ale je kontrolovaná inhibičnými molekulami komplementu, ktoré sú v tomto prípade afunkčné a komplement sa nekontrolovane aktivuje.
• III. typ MPGN
  Depozity imunokomplexov v glomerulárnej kapilárnej membráne sú subendotelové a súčasne subepitelové.

C3 glomerulopatie a MPGN

C3 glomerulopatia je v podstate MPGN, no C3 glomeruloaptia ja na rozdiel od MPGN spôsobená len komplementom bez imunokomplexov. Do priestorov kapilárnej membrány a mezangia sa neukladajú imunokomplexy, ale len komplement. Takmer všetky proteíny komplementu sa označujú písmenom C a číslom, a práve jeden z nich sa označuje ako C3. Tento C3 proteín komplementu môžeme dokázať imunofluorescenčným vyšetrením, preto C3 glomerulopatie. Takže C3 glomerulopatie sú všetky glomerulonefritídy, ktorý vyzerajú v vo svetelnom a elektrónovom mikroskope ako MPGN, no na rozdiel je v tom, že C3 glomerulopatie nemajú imunokomplexy. Medzi C3 glomerulopatie patrí: dense deposit disease (II. typ MPGN) a C3 glomerulonefritídy.

MPGN je spôsobená depozitmi imunokomplexov v mezangiu a v kapilárnej membráne. Podľa toho, či sa depozity nachádzajú subendotelovo, subepitelovo, alebo sú intramembranózne rozdeľujeme MPGN na I. II. a III. typ. Zaujimavé je, že II. typ MPGN je spôsobený len depozitmi komplementu, bez imunokomplexov. II. typ MPGN sa označuje ako Dense deposit disease (DDD). Ak je I. typ MPGN spôsobený len komplementom tak ide o C3GN (C3 glomerulonefritídu). A tiež, ak je III. typ MPGN spôsobený len komplementom, tak ide zase o C3GN (C3 glomerulonefritídu). Prečo to tak medicína komplikuje nebudeme detaline riešiť, ale v podstate, je tam napríklad iná imunosupresívna liečba. Ináč sa lieči pacient s imunokomplexovou MPGN a ináč sa lieči pacient C3GN.

IgA nefropatia

IgA nefritída, Bergerová choroba, Synfaryngická glomerulonefritída

• Často vzniká pri infekcii horných dýchacích ciest, alebo gastrointestinálneho traktu, kedy vznikajú IgA protilátky a potom sa usadzujú v mezangiu glomerulov.
• IgA vytvárajú imunokomplexy s toxínmi baktérii a potom aktivujú komplement. Alebo sa samotné IgA protilátky viažu na HLA molekuly v mezangiu. Každopádne výsledok je, že v mezangiu sa nachádzajú IgA protilátky, ktoré spôsobujú cez komplement zápal a vzniká proliferácia mezangia a expanzia medzibunkovej hmoty - matrix.
• IgA nefropatia je proliferatívna glomerulonefritída, čiže sa manifestuje ako nefritický syndróm.

IgA protilátky, ktoré vzniknú najčastejšie po infekcii sa usadzujú v mezangiu, spustia zápal a výsledok je proliferácia mezangiálnych buniek.

Postinfekčná glomerulonefritída

Poststreptokoková glomerulonefritída, Akútna postinfekčná glomerulonefritída

• Vzniká 1-2 týždne po infekcii spôsobenej Beta-hemolytickými streptokokmi skupiny A- sú to tzv. nefritogénne kmene . Takže tieto nefritogénne streptokoky spôsobia infekciu napr. faryngitídu, angínu, impetigo a o 1-2 týždne po prekonanej infekcii začnete močiť krv, čiže máte poststreptokokovú glomerulonefritídu.
• Po prekonaní infekcie (faryngitídy, angíny, impetiga) sa v našom tele hromadí veľa antigénov (toxínov), na ktoré sa viažu protilátky a vznikajú imunokomplexy, ktoré imunitný systém nestíha odstraňovať a tieto imunokomplexy sa potom usadzujú v subepitelovom priestore v podocytoch. Podocyty sa potom zväčšia a vytvárajú "kopce".
• Má akútny priebeh a treba na ňu myslieť vždy po prekonaní faryngitídy, angíny, alebo impetiga.
• Najčastejšie sa manifestuje ako nefritický syndróm

Po infekcii nefritogénnymi streptokokmi, napríklad po angíne môžu v tele vznikať imunokomplexy. Imunokomplexy sú zložené zo streptokokových toxínov a z protilátok. Tieto imunokomplexy sa potom usadia v subepitelovom priestore v podocytoch a spôsobujú podocytové "kopce". Vzniká poststreptokoková glomerulonefritída.

Rýchlo progredujúca glomerulonefritída

RPGN, Crescetic glomerulonefritis, Srpkovitá glomerulonefritída

• Crescetic po anglicky znamená polomesiačikovitý, alebo kosáčikovitý. Táto glomerulonefritída vytvára charakteristický polomesiačikovitý vzhľad Bowmanovho púzdra. V Česku ju nazývajú sprkovitá glomerulonefritída. Srpkovitý je po česky kosáčikový, preto majú Česi napríklad Srpkovitú anémiu (u nás Kosáčiková anémia).
• RPGN je heterogénna skupina glomerulonefritíd, ktorá postihuje viac ako 70% glomerulov, čiže ide o difúznu glomerulonefritídu (pri FSGS je postihnutých menej ako 50% glomerulov, čiže FSGS nie je difúzna ale fokálna, FSGS je popísaná vyššie).
• Rýchlo progredujúca je preto, lebo o niekoľko týždňov dochádza k terminálnemu zlyhaniu obličiek.
• Zápal neprebieha v glomerulárnych kapilárach, ale extrakapilárne a spôsobuje proliferáciu parietálnych buniek Bowmanovho púzdra. Proliferácia parietálnych buniek spôsobuje "kosáčikovú" prestavbu Bowmanovho púzdra. Ak sa zápal včas nelieči, tak dochádza k proliferácii a k zjazveniu celého glomerulu.
• RPGN spôsobujú autoprotilátky, alebo imunokomplexy.
• Podľa histologického nálezu a prítomnosti autoprotilátok, alebo imunokomplexov delíme RPGN na tri typy.

Autoprotilátky, alebo imunokomplexy spustia zápal. Zápal prebieha v oblasti parietálnych buniek Bowmanovho vačku a spôsobí jeho "polomesiačikovitý" vzhľad.

• I. typ RPGN: Goodpastureov syndróm
  V našom tele vznikajú IgG autoprotilátky proti bazálnej glomerulárnej membráne, komplement a zápalové bunky potom infiltrujú celé Bowmanové púzdro a vzniká proliferácia parietálnych buniek. Autoprotilátky sú síce namierené proti bazálnej membráne glomerulov, ale zápal sa potom presúva mimo glomerulárnych kapilár. Zaujímavé je, že bazálna membrána v pľúcnych alveolách je rovnaká ako v glomeruloch, preto sú postihnuté aj pľúca. Klinicky je prítomná hemoptýza (vykašliavanie krvi) a hematúria (krv v moči). Niekedy sa stane, že protilátky infiltrujú len glomeruly bez pľúcnych alveol, vtedy hovoríme o Anti GMB GN - Anti glomerular basal membrane glomerulonephritis, alebo o glomerulonefritíde s protilátkami proti bazálnej membráne glomerulov. V tomto prípade nie sú postihnuté pľúca, ale len obličky.
  
  
• II. typ RPGN: RPGN s imunokomplexami
  Vznikne vtedy, keď sa imunokomplexy usadzujú pozdĺž glomerulárnej bazálnej membrány. Pri akom ochorení imunokomplexy vznikajú nie je dôležité, skrátka majú také vlastnosti, že sa usadzujú pozdĺž glomerulárnej bazálnej membrány. Tieto imunokomplexy vznikajú napríklad pri Systémovom lupus erythematodes, alebo pri Henoch-Schonleinovej purpure. Vzniknutý zápal sa potom zase presúva na parietálne bunky Bowmanovho púzdra.
  
  
• III. typ RPGN: Pauci-imúnna glomerulonefritída - ANCA pozitívna glomerulonefritída
  Pauci znamená po latinsky málo, chápe sa to tak, že na poškodení glomerulov sa "málo" zúčastňuje imunitný systém. Nie sú prítomné protilátky proti glomerulom, ani imunokomplexy. Skrátka v glomerule sa nenachádzajú žiadne depozitá, ktoré by priťahovali a aktivovali imunitný systém. Imunitný systém poškodzuje glomeruly, ale nepriamo. Ide o zaujímavý mechanizmus. ANCA (Anti Neutrophil Cytoplasmic Antibodies) sú autoprotilátky proti štruktúram v cytoplazme neutrofilov. Neutrofily sú leukocyty, ktoré cirkulujú difúzne v krvi. Ako teda vznikne glomerulonefritída, keď tieto neutrofily sú všade v krvi a nie sú uložené v glomeruloch? ANCA sa naviažu na neutrofily a aktivujú ich. Aktivované neutrofily adherujú na endotel, teda aj na endotel glomerulov a uvoľňujú zápalové enzýmy. Neskôr dochádza aj k prestupu aktivovaných neutrofilov cez cievnu stenu. Takto sa aktivované neutrofily dostanú do Bowmanovho púzdra a spôsobia neinfekčný zápal s proliferáciou parietálnych buniek. ANCA protilátky spôsobujú ochorenia, ktoré sa nazývajú: Systémové vaskulitídy. Vaskulitídy sú skupina ochorení, pri ktorých vzniká difúzny zápal ciev v tele, nie len glomerulov. Takže pacient má v prvom rade vaskulitídu, pri ktorej sú postihnuté cievy v tele, čiže aj glomerulárne kapiláry. Poznáme dve ANCA vaskulitídy čiže aj dve glomerulonefritídy asociované s ANCA vaskulitídou.

• Mikroskopická polyarteriitida
  Spôsobujú ju p-ANCA, čo je druh ANCA protilátok proti myeloperoxidáze neutrofilov.
  Preto sa označujú ako p-ANCA, lebo pri fluorescenčnom vyšetrení sa tieto protilátky zafarbia v perinukleárnej
  oblasti (p-perinuclear).
  Tieto protilátky aktivujú neutrofily tak, že vzniká vaskulitída malých ciev hlavne v pľúcach a v obličkách.
  V obličkách vzniká RPGN pre p-ANCA protilátky.

• Wegenerová granulomatóza
  Spôsobujú ju c-ANCA, čo je druh ANCA protilátok proti proteáze neutrofilov.
  Preto sa označujú ako c-ANCA, lebo pri fluorescenčnom vyšetrení sa zafarbí cytoplazma neutrofilov (c-cytoplasmic).
  Tieto protilátky aktivujú neutrofily tak, že vzniká tiež vaskulitída malých ciev hlavne v pľúch a v obličkách.
  Na rozdiel od p-ANCA pri c-ANCA vznikajú zápalové granulómy - to sú granulomatózne ložiská z buniek imunitného systému. Preto aj názov Wegenerová granulomatóza.
  

p-ANCA, na obrázku vidno, že tieto ANCA protilátky sa pri fluorescenčnom vyšetrení zafarbia v perinukleárnej oblasti. Čiže sa nachádzajú perinukleárne v neutrofiloch a preto ich označujeme ako p-ANCA (p-perinuclear). Neutrofily majú segmentované jadro, ktoré je perinukleárne obalené p-ANCA protilátkami.

c-ANCA, na obrázku vidno, že tieto ANCA protilátky sa pri fluorescenčnom vyšetrení zafarbia difúzne v cytoplazme. Čiže sa nachádzajú difúzne v cytoplazme v neutrofiloch a preto ich označujeme ako c-ANCA (c-cytoplasmic).

Peter Blahút techmed@techmed.sk

Tweet