Fibrilácia predsiení

Liečba

Predsiene a Fibrilácia predsiení

• FiP vzniká najčastejšie v
• Štrukturálne zmenených predsieňach (ischémia predsiení)
• Elektricky zmenených predsieňach (zmena akčného potenciálu)
• Najčastejšie príčiny remodelácie predsiení:
• Ischemická choroba srdca
• Artériová hypertenzia
• Chlopňové chyby
• Dysbalancia minerálov
• Hypokaliémia
• Hypomagneziémia
• Tyreotoxikóza
• Pľúcna embólia
• Perikarditída
• Kardiomyopatia
• Množstvo liekov (hlavne antiarytmika)
• Remodelované predsiene
• Vytvárajú substrát (prostredie) pre vznik a udržanie
• Abnormálnej elektrickej aktivity (akčného potenciálu)
• Môže vzniknúť každá supraventrikulárna arytmia
  
  
• Idiopatická fibrilácia predsiení
• vznikne z nezmenených predsieňach z neznámej príčiny (je raritná)

Početné Mikro re-entry

• V predsieňach sú početné mikro re-entry
• Nezávisle na sebe generujú impulzy s frekvenciou 350-600/min.
• V každom re-entry krúži dookola impulz
• Mikro re-entry okruhov je minimálne 10
• Mikro re-entry okruhy
• spustí najčastejšie predsieňová extrasystola
• Na udržanie potrebujú substrát (remodelované predsiene)
• Ak sú 3 mikro re-entry, tak vznikne multifokálna predsieňová tachykardia
• Jeden makro re-entry vytvorí flutter predsiení

Materský re-entry a Aktivačné vlny

• Mechanizmus je rovnaký ako vyššie, len v predsieňach je materský re-entry
• Z materského re-entry vychádzajú početné aktivačné vlny a každá vlna aktivuje predsiene
• Aktivačné vlny môžu vytvárať opäť mikro re-entry
• Predsiene majú frekvenciu 350-600/min.
• Jeden mikro re-entry vytvorí intra-atriálnu re-entry tachykardiu

EKG a Fibrilácia predsiení

• Rytmus (RR interval) je nepravidelne nepravidelný
• Deformovaná izoelektrická čiara
• Nie sú prítomné P vlny
• Predsiene s f: 350-600/min. vytvárajú tkz. fibrilačné vlnky (f vlnky)
• FiP sa niekedy podľa amplitúdy fibrilačných vlniek (podobne ako fibrilácia komôr) rozdeľuje na:
• Jemná (Fine) FiP - amplitúda < 0.5mm
• Hrubá (Coarse) FiP - amplitúda > 0.5mm
• QRS komplexy sú úzke (<0,12s) (pretože impulzy prechádzajú na komory cez AV uzol)
• QRS komplexy môže rozšíriť: (aberantné vedenie)
• WPW syndróm (ak sú komory aktivované cez akcesórnu dráhu)
• Pre-existujúca Tawarová blokáda (BPTR, BĽTR)
• Funkčná Tawarová blokáda vzniká pri tachykardii pre (Ashmanov fenomén)

Fibrilácia predsiení

• Akcia srdca je nepravidelne nepravidelná (RR intervaly sa menia)
• QRS komplexy sú úzke (<0,12s), pretože komory sú aktivované cez AV uzol a neporušený prevodový systém
• Deformovaná izoelektrická čiara - nedajú sa diferencovať P vlny
• Ide o Hrubú fibriláciu predsiení, lebo amplitúda izoelektrickej čiary je > 0.5mm

Ashmanov fenomén

• S predlžovaním RR intervalu sa predlžuje aj refraktérna perióda prevodového systému
• Ashmanov fenomén je aberantné vedenie, ktoré vzniká, ak predĺžený RR interval nasleduje skrátený RR interval
• Skrátený RR interval má predĺženú refraktérnu periódu
• ktorá sa nestihla skrátiť z predchádzajúceho predĺženého RR intervalu
  
  
• Platí, že Pravé Tawarové ramienko (PTR) má dlhšiu refraktérnu periódu ako ľavé (ĽTR)
• Ak impulz prechádza cez AV uzol na komory v čase
• keď sa pravé Tawarové ramienko nachádza v refraktérnej perióde
• tak vznikne funkčná blokáda pravého Tawarového ramienka
• Uvedená funkčná blokáda vzniká najčastejšie pri fibrilácií predsiení
• Keď po dlhom RR intervale nasleduje krátky RR s QRS komplexom (ktorý má tvar BPTR)

Skryté vedenie (Concealed conduction)

• Laddergram (Rebríkový graf) znázorňuje šírenie impulzu po prevodovom systéme
• A - predsiene, AV - AV uzol, V - komory
• Pri FiP je AV uzol nepravidelne bombardovaný impulzami z predsiení s f: 350-600/min.
• Keď impulzy čiastočne penetrujú AV uzol, tak menia jeho elektrické vlastnosti
• AV uzol potom zmení rýchlosť vedenia nasledujúceho impulzu (skryté vedenie)
• Vzniká tak absolútne nepravidelne nepravidelná komorová (QRS) odpoveď

Diferenciálna diagnostika FiP

• Fibrilácia predsiení je supraventrikulárna arytmia
• Na EKG sa často podobá na:
• Flutter predsiení (s menlivým prevodom na komory)
• Multifokálnu predsieňovú tachykardiu
• Diferenciálna diagnostika supraventrikulárnych arytmii

Flutter predsiení s menlivým prevodom (2:1 a 4:1)

• Flutter predsiení
• Cez celú pravú predsieň je jeden makro re-entry okruh
• Po makro re-entry krúži impulz s f: 300/min.
• Namiesto P vĺn sú na EKG Flutterové (F) vlny (zuby píly) s f: 300/min.
• Akcia srdca je pravidelne nepravidelná
• Jeden RR interval má prevod na komory 2:1
• Druhý RR interval má prevod na komory 4:1

Klasifikácia Fibrilácie predsiení

• Fibrilácia predsiení sa klasifikuje podľa dĺžky trvania
• Na klasifikáciu sa používa okrem klasického EKG ešte:
• 24 hodinový EKG holter (Je 24 hod., niekedy 48 hod. EKG záznam)
• Implantovaný EKG záznamník (Je cca 30 dňový EKG záznam)
  
  
• 30 sekundové pravidlo
• FiP musí trvať minimálne 30s
• Ak trvá FiP menej ako 30s, tak pacient nemá diagnózu: fibrilácia predsiení
• Aj keď principiálne ide o fibriláciu predsiení
• Ide o konsenzus, údajne epizódy FiP do 30s nevytvoria trombus?
• Paroxyzmálna Fibrilácia predsiení
• Epizóda FiP trvá minimálne 30s a menej ako 7 dní
• Spontánne sa ukončí (bez liečby)
• Paroxyzmy môžu recidivovať, pacient môže mať
• 3. paroxyzmus FiP
• 4. paroxyzmus FiP, atď.
• Ak trvá FiP viac ako 48hod., tak dochádza k remodelácií predsiení
• a spontánne ukončenie FiP je málo pravdepodobné
• FiP často začína ako recidivujúce paroxyzmy a postupne (bez liečby) progreduje do:
• Perzistujúcej FiP
• Permanentnej FiP
• Perzistujúca Fibrilácia predsiení
• Epizóda FiP trvá viac ako 7 dní
• Spontánne sa neukončí
• Po 7 dňoch sú predsiene remodelované a vytvárajú substrát pre udržanie FiP
• Šanca na spontánnu verziu na sínusový rytmus je takmer nulová
• Na ukončenie epizódy sa vyžaduje medikamentózna liečba, alebo elektrická kardioverzia (elektrický výboj)
• Dlhodobo perzistujúca Fibrilácia predsiení
• Epizóda trvá viac ako rok
• Ale stále je šanca na ukončenie, napríklad elektrickou abláciou
• Elektrofyziologickým vyšetrení sa detekujú miro re-entry okruhy a "vypália sa" (ablácia)
• Permanentná Fibrilácia predsiení
• FiP trvá viac ako jeden rok
• Je akceptovaná lekárom aj pacientom, nie je v pláne verzia na sínusový rytmus
• Medikamentózne sa kontroluje komorová odpoveď (frekvencia QRS komplexov)
• V remodelovaných predsieňach je šanca na udržanie sínusového rytmu takmer nulová
• Preto sa pacienti ponechávajú na fibrilácií predsiení, a medikamentózne sa kontroluje komorová odpoveď

Fibrilácia predsiení

• Akcia srdca je nepravidelne nepravidelná
• Vo V1 sú fibrilačné vlnky, ktoré sa podobajú na zuby píly, ktoré vytvára flutter predsiení
• Nie je to flutter predsiení
• V spodných zvodoch (II, III, aVF) nie sú zuby píly
• Flutter predsiení by mal akciu pravidelne nepravidelnú (striedali by sa dva rôzne RR intervaly)
• Oblúčikovité ST depresie (II, III, aVF, V6) svedčia pre digoxin, ktorý pacienti s FiP často užívajú
• Ide o hrubú fibriláciu predsiení
• Amplitúda fibrilačných vlniek vo V1 >0.5mm

Fibrilácia predsiení

• Akcia srdca je nepravidelne nepravidelná
• Vo V1 sú fibrilačné vlnky, ktoré sa podobajú na zuby píly, ktoré vytvára flutter predsiení
• Nie je to flutter predsiení
• V spodných zvodoch (II, III, aVF) nie sú zuby píly
• Flutter predsiení by mal akciu pravidelne nepravidelnú (striedali by sa dva rôzne RR intervaly)
• Ide o hrubú fibriláciu predsiení
• Amplitúda fibrilačných vlniek vo V1 >0.5mm

Multifokálna predsieňová tachykardia

• Akcia srdca je nepravidelne nepravidelná
• Frekvencia: 120/min. (pravidlo 6 sekúnd)
• Minimálne 3 P vlny rôzneho tvaru (modré šípky)
• Na tomto EKG sú len 3 zvody V1-V3 (označené ako C1-C3)
• Išlo o pacienta s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc
• Multifokálna predsieňová tachykardia je veľmi častá u pacientov s pľúcnym ochorením
• kedy vzniká pľúcna hypertenzia a preťaženie (remodelácia) pravého srdca
• Nejde o fibriláciu predsiení (pred každým QRS komplexom je P vlna)

Fibrilácia predsiení

• Akcia srdca je nepravidelne nepravidelná
• Je to Fibrilácia predsiení s pomalou komorovou odpoveďou
• Frekvencia <60/min. (pravidlo 6 sekúnd)
• Pacient pravdepodobne užíva medikáciu na spomalenie prevodu AV uzla
• Digoxin
• Beta blokátory
• Blokátory kalciového kanála
• Aj Hypotermia môže spomaliť AV prevod
• Ide o jemnú fibriláciu predsiení
• Amplitúda fibrilačných vlniek vo V1 <0,5mm
• ST depresie a negatívne T vlny v laterálnych zvodoch (I, aVL, V5, V6) môžu byť pri
• Ischémii
• Digoxine

Fibrilácia predsiení a Ashmanov fenomén

• Akcia srdca je nepravidelne nepravidelná
• Je to Fibrilácia predsiení s rýchlou komorovou odpoveďou
• Frekvencia >100/min. (pravidlo 6 sekúnd)
• V kontinuálnom II zvode vidíme dlhý-krátky RR interval, po ktorom nasleduje iný QRS komplex
• Ide o aberantné vedenie (Ashmanov fenomén)
• Impulz ide na komory v čase, keď je časť komorového prevodového systému v refraktérnej perióde
• Impulz sa v tejto časti zablokuje
• Najčastejšie sa zablokuje v pravom Tawarovom ramienku
• Pravé ramienko má najdlhšiu refraktérnu periódu
• Na tomto EKG majú 2 iné QRS komplexy obraz ľavého predného hemibloku
• Pretože sa impulz zablokoval v ľavom prednom fascikule