Diferenciálna diagnostika SVT

Supraventrikulárna tachykardia (SVT)

• SVT je tachykardia (f > 100/min.) s úzkymi QRS komplexami (<0,12s)
• Impulzy vznikajú v supraventrikulárne (nad bifurkáciou Hisovho zväzku)
• Impulzy môžu vznikať cez 3 mechanizmy:
• Zvýšená automaticita
• Spúšťacia aktivita
• Re-entry
  
  
• Základný znak SVT sú úzke QRS komplexy (<0,12s)
• Základný znak komorovej tachykardie sú široké QRS komplexy (≥0,12s)
• Pretože impulzy vznikajú v komorách
• Výnimku tvoria 2 úzko-komplexové komorové tachykardie (KT):
• KT z oblasti komorového septa
• Fascikulárna KT

Paroxyzmálna SVT

• Paroxyzmálna SVT je taká, ktorá náhle vznikne a náhle skončí
• Najčastejšie ju spustí predsieňová extrasystola
• Trvá niekoľko sekúnd až hodín
• Pacient pociťuje počas paroxyzmu SVT palpitácie (búšenie srdca)
• Paroxyzmus SVT sa môže ukončiť:
• Masážou karotického sinusu
• Valsalvovým manévrom

Paroxyzmus SVT

• Na začiatku je sínusový rytmus s frekvenciou: 65/min.
• Predsieňová extrasystola (červená šípka)
• Spustila SVT s f: 150/min.
• Ide o typickú (Slow-Fast) AVNRT
• Vo V1 je pseudo R kmit (prerušovaná šípka)

Nepravidelná SVT (Diferenciálna diagnostika)

• Supraventrikulárna tachykardia sa delí na
• Nepravidelná SVT (jednoduchá EKG diagnostika)
• Pravidelná SVT (zložitá EKG diagnostika)
• Na diferenciálnu diagnostiku SVT sa používajú diagnostické algoritmy
• Diagnostické algoritmy sú aj pri diagnostike široko-komplexovej tachykardie

Fibrilácia predsieni

• Nepravidelná SVT (QRS komplexy sú nepravidelné)
• P vlny NIE sú prítomné (sú prítomné fibrilačné vlnky)
• Impulzy vznikajú v ložiskách v predsieňach s frekvenciou: 350-600/min.
• AV junkcia pôsobí ako filter (na komory neprejde každý impulz)
• Impulzy nevytvárajú P vlny, impulzy čo prejdú na komory vytvoria QRS
• Mechanizmus je mikro reentry (najčastejšie)
• Fibrilácia predsieni
• Na EKG nie sú P vlny a QRS komplexy sú nepravidelne nepravidelné

Flutter predsieni

• Nepravidelná SVT
• Sú prítomné Zuby píly s frekvenciu 300/min. (>240/min.)
• Impulz krúži v pravej predsieni (Najčastejšie cez istmus s frekvenciou: 300/min.)
• Pri každej otočke v predsieni vytvorí impulz "zub píly"
• AV junkcia pôsobí ako filter (na komory neprejde impulz z každej otočky)
• Na komory prejde impulz z každej druhej, tretej... otočky
• Mechanizmus je makro reentry (najčastejšie)
• Flutter predsieni
• Na EKG vytvárajú predsieňové impulzy charakteristické zuby píly
• Cez AV junkciu ale neprejde na komory každý impulz
• (Na EKG je flutter predsieni s menlivým prevodom na komory 2:1 a 4:1)

Pravidelná SVT (Diferenciálna diagnostika)

• Diagnostika pravidelnej SVT je zložitejšia
• Často je na definitívnu diagnostiku potrebné elektrofyziologické vyšetrenie
• Pri diagnostike pravidelnej STV je ideálne:
• Ak máme k dispozícii staršie EKG so sínusovým rytmom (bez SVT)
• Počas sínusového rytmu pátrame po delta vlne (pri delta vlne vzniká AVRT)
• Ak máme na EKG zachytený začiatok a koniec SVT
• Zaujíma nás, či je SVT paroxyzmálna
• Sledujeme odpoveď pravidelnej SVT na masáž karotického sinusu a Adenosin

RP a PR interval

• Hodnotí sa, ak je prevod na komory 1:1 (P:QRS)
• RP interval (Začiatok QRS - Začiatok P vlny)
• PR interval (Začiatok P vlny - Začiatok QRS)
  
  
• Intervaly slúžia na diferenciálnu diagnostiku pravidelnej SVT
• SVT s krátkym RP intervalom (RP < PR)
• SVT s dlhým RP intervalom (RP > PR)

Bez P vlny

• Typická AVNRT (Slow-Fast)
• Predsieňová tachykardia s AV blokádou I. stupňa

RP > 90ms

• Raritná AVNRT (Slow-Slow)
• Ortodrómna AVRT
• Predsieňová tachykardia

Masáž karotického sinusu

• Spomaľuje automaticitu predsieni (nie reentry v predsieňach)
• Spomalí frekvenciu P vĺn (aj QRS) pri
• Sínusovej tachykardii
• Predsieňovej tachykardii
• Spomalí vedenie impulzu cez AV junkciu
• Spôsobuje AV blokádu (Zvyšuje prevod na komory: 2:1, 3:1, 4:1...)
• Demaskuje tak predsieňovú aktivitu (P vlny, Flutterové vlnky) ktorá je skrytá v QRS komplexoch
• Ukončí SVT s reentry mechanizmom
• Predĺži vedenie cez AV junkciu (refraktérnu periódu) a reentry okruh sa preruší
• Ukončí pravidelné reentry SVT:
• AVRT
• AVNRT
  
  
• Odpoveď SVT na masáž karotického sinusu je len 10%
• (Nesprávna technika masáže, obézni pacienti, skúsenosť lekára...)
• Podobné účinky ako masáž sínusu má adenosin
• Odpoveď SVT na adenosin je 90%

• Odpoveď SVT na masáž karotického sinusu je len 10%
• Preto u niektorých SVT často nevyvolá žiadne zmeny
• (Nesprávna technika masáže, obézni pacienti, skúsenosť lekára...)
• Podobné účinky ako masáž sínusu má adenosin
• Odpoveď SVT na adenosin je 90%

Masáž karotického sinusu a Nespomalenie frekvencie

• Masáž karotického sinusu (MKS)
• Neovplyvňuje reentry v predsieňach
• Zastaví reentry len v AV junkcii
• Po MKS nedošlo ku spomaleniu frekvenciu
• Ide o sino-atriálnu nodálnu reentry tachykardiu (V SA uzle je reentry)
• Na EKG vyzerá presne ako sínusová tachykardia
• Rozdiel je, že neodpovedá na MKS

Masáž karotického sínusu a Zvýšenie AV blokády

• Masáž karotického sinusu (MKS) zvýši AV blokádu pri SVT:
• Fibrilácia predsieni (je väčšinou nepravidelnú SVT)
• No pri vysokej frekvencii je fibrilácii "takmer" pravidelná SVT
• Flutter predsieni (je pravidelná SVT, ak má rovnaký prevod na komory)
• Predsieňová tachykardia
• Multifokálna predsieňová tachykardia (je väčšinou nepravidelná SVT)
• No pri vysokej frekvencii môže byť "takmer" pravidelná SVT
• Po MKS došlo ku zvýšeniu AV blokády
• Flutter predsieni s prevodom (2:1) sa zmenil na (4:1)
• Demaskovali sa flutterové vlny

Adenosin

• Na srdce pôsobí ako masáž karotického sinusu
• Rozdiel je v odpovedi SVT
• Odpoveď SVT na
• Masáž karotického sinusu je len 10%
• Adenosin je 90%
  
  
• Dávkovanie adenosinu
• Podáva sa rýchlo (do 2 sekúnd) do periférnej žily (i.v.)
• Účinkuje len 10 sekúnd (má krátky polčas)
• Dávkuje sa (6mg -> 1 minúta -> 12mg):
• Úvodná 1. dávka je 6mg i.v.
• Ak SVT neodpovedá, o 1 minútu sa podá 2. dávka: 12mg i.v.
• Ak SVT stále neodpovedá, tak sa adenosin už nepodáva
• Sporné je podanie 3. dávky: 18mg i.v.
  
  
• Je kontraindikovaný pri Fibrilácii predsieni s WPW syndrómom
• Adenosin zablokuje AV junkciu
• Všetky impulzy z predsieni tak prechádzajú na komory
• cez akcesórnu dráhu (s frekvenciou 350 - 600/min.)
• Vznikne fibrilácia komôr

Adenosinový test a Delta vlna

• Na začiatku je sínusový rytmus bez delta vlny
• 12mg Adenosinu iv. zablokuje na niekoľko sekúnd AV junkciu
• Impulz sa na predsiene začne šíriť cez akcesórnu dráhu
• Na EKG sa objavila delta vlna (čierna šípka) - WPW syndróm
• Pacient má počas sínusového rytmu skrytú (inaktívnu) akcesórnu dráhu
• Ak dostane pravidelnú SVT
• Tak takmer isto pôjde o Ortodrómnu AVRT

Pravidelná SVT

• QRS alternans (mení sa výška QRS komplexov)
• RP interval > 90ms (šírku RP predpokladáme podľa šírky QRS, nemáme EKG štvorčeky)
• Čo svedčí pre (Raritnú AVNRT, AVRT, Predsieňovú tachykardiu)?
• Po masáži sínusu došlo k ukončeniu tachykardie P vlnou
• Čo svedčí pre AVRT
• Pacient mal pri elektrofyziologickom vyšetrení skrytú akcesórnu dráhu (WPW syndróm)
• Na EKG je Ortrodrómna AVRT

Celý algoritmus diagnostiky SVT

• Kompletný algoritmus na diferenciálnu diagnostiku SVT (Nepravidelnej aj pravidelnej SVT)
• Algoritmus diagnostikuje SVT podľa EKG počas SVT
• Nehodnotí odpoveď SVT: na masáž sinusu, adenosin, ukončenie SVT (P vlnou, QRS?)
  
  
• Algoritmus často nestačí a diferenciálna diagnostika sa nezaobíde bez
• EKG pri sínusovom rytme (prítomnosť delta vlny)
• Odpovede SVT na masáž sínusu (Adenosin)
• Elektrofyziologického vyšetrenia

SVT s Krátkym RP intervalom (Bez P vlny)

• P vlny nie sú prítomné
• Podľa algoritmu ide od Typickú AVNRT (Slow-Fast)
• (Tachykardia s krátkym RP intervalom)
• Typická AVNRT vytvára
• Pseudo r´ kmit (V1) za QRS (šípka)
• Pseudo s kmit (II, III, aVF)

Pseudo r´ (V1) pri AVNRT

• Svedčí pre typickú AVNRT (Slow-Fast)
• Vzniká pre retrográdnu P vlnu (P')
• Retrográdna P vlna vytvára v spodných zvodoch
• Pseudo s´ kmit

SVT s Dlhým RP intervalom (RP > PR)

• Ide o 30 ročnú pacientku, ktorá prišla pre palpitácie (búšenie srdca)
• Podľa algoritmu ide o SVT s dlhým RP intervalom (RP > PR):
• Atypická AVNRT (Fast-Slow)
• PJRT
• Predsieňová tachykardia (s ektopickým ložiskom v oblasti septa)
• Po podaní adenosinu 6mg i.v. došlo ku verzii na sínusový rytmus
• A Sínusový rytmus pretrvával
  
  
• Nejde o PJTR
• PJRT sa vyskytuje u detí do 1 roka
• A po verzii na sínusový rytmus recidivuje
• Nejde o Predsieňovú tachykardiu
• Predsieňová tachykardia sa neukončí po podaní adenosinu
• Ide o atypickú AVNRT (Fast-Slow)
• Retrográdna P vlna za QRS (II, III, aVF)
• P vlna za QRS (aVR)

SVT s Dlhým RP intervalom (RP > PR)

• Podľa algoritmu ide o SVT s dlhým RP intervalom (RP > PR):
• Atypická AVNRT (Fast-Slow)
• PJRT
• Predsieňová tachykardia
• SVT nereagovala na adenosin
• Čo vylučuje reentry mechanizmus cez AV junkciu (AVNRT, PJTR)
• Okrem toho uvedené SVT majú najčastejšie frekvenciu > 150/min.
• Ide o predsieňovú tachykardiu