TECHmED

TECHmED / EKG & Arytmológia (Kniha) / Brugada algoritmus (KT vs. Aberantná SVT)

TECHmED

Peter Blahút

Brugada algoritmus (KT vs. Aberantná SVT)

Brugada algorithm (ventricular tachycardia vs. SVT with aberrant conduction)

Peter Blahút
techmed@techmed.sk

Široko-komplexová tachykardia

Široko-komplexová tachykardia je definovaná ako:

Tachykardia (frekvencia > 100/min.)
So širokými QRS komplexami (≥ 0,12s)

Wide complex tachycardia, ventricular tachycardia, Brugada algorithm

Wide complex tachycardia, SVT with aberrant conduction due to bundle branch block, RBBB, LBBB, Brugada algorithm

Wide complex tachycardia, Orthodrome AV, SVT with aberrant conduction due to the Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrome, Brugada algorithm

arrows

Brugada algorithm, Differential Diagnosis of Wide-Complex Tachycardia

Široko-komplexová tachykardia má 3 hlavné príčiny

Široko-komplexová tachykardia má 3 hlavné príčiny

Komorová tachykardia (tvorí 80% široko-komplexových tachykardii)
Supraventrikulárna tachykardia s aberantným vedením
Supraventrikulárna tachykardia s akcesórnou dráhou (Antidrómna AVRT)

Raritné príčiny široko-komplexovej tachykardie:

Závažná minerálová dysbalancia (hyperkaliémia)
Intoxikácia blokátormi sodíkového kanála
Pacemakerová tachykardia

Na diferenciálnu diagnostiku mechanizmu široko-komplexovej tachykardie slúžia diagnostické algoritmy

10% široko-komplexových tachykardii (ŠKT) sa nedá jednoznačne špecifikovať

Diagnostika mechanizmu je dôležitá pre liečbu

ŠKT je urgentný stav, často život ohrozujúci, a vyžaduje urgentnú neodkladnú liečbu

Pre široko-komplexovú tachykardiu platí:

Na 80% ide o komorovú tachykardiu
Ak je pacient starší ako 50 rokov, tak na 90% ide o komorovú tachykardiu

Platí zásada, nejasná široko-komplexová tachykardia sa vždy lieči ako komorová tachykardia

Brugada algoritmus (KT vs. Aberatná SVT)

Je najpoužívanejší algoritmus, ktorý diferencuje mechanizmus široko-komplexovej tachykardie
Odlíši komorovú tachykardiu od Aberantnej supraventrikulárnej tachykardie (SVT)

Nediferencuje Preexcitačnú SVT (Antidrómnu AVRT)

Brugada algoritmus má 3 úskalia

Nedokáže diferencovať Idiopatickú komorovú tachykardiu
Preexcitačnú SVT (Antidrómnu AVRT)

Falošne vyhodnotí ako komorovú tachykardiu

Ramienkovú re-entry komorovú tachykardiu

Falošne vyhodnotí ako Aberantnú SVT

Wide complex tachycardia, ventricular tachycardia

Wide complex tachycardia, SVT with aberrant conduction due to bundle branch block, RBBB, LBBB

Wide complex tachycardia, Orthodrome AV, SVT with aberrant conduction due to the Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrome

arrows

Differential Diagnosis of Wide-Complex Tachycardia, ventricular tachycardia

Široko-komplexová tachykardia

Brugada algoritmus diferencuje mechanizmus široko-komplexovej tachykardie
Odlíši komorovú tachykardiu od Aberantnej supraventrikulárnej tachykardie (SVT)

Nediferencuje Preexcitačnú SVT (Antidrómnu AVRT)

Brugada algoritmus v Klinickej praxi

Senzitivita: 98% Špecificita: 96%
Brugada algoritmus má 2 časti
Komorová tachykardia (KT) sa väčšinou ľahko a rýchlo diagnostikuje v 1. časti

Pomocou 4 EKG znakov

Problém je, ak má široko-komplexová tachykardia (ŠKT) obraz ramienkovej blokády (BĽTR, BPTR)

ŠKT nespĺňa prvé 4. EKG znaky

ŠKT sa potom hodnotí podľa 2. časti algoritmu

Brugada algorithm, ECG criteria, diagnosis of wide QRS complex tachycardias, absence RS copmlex, RS interval, AV dissociation, Morphology (V1,V6) - RBBB and LBBB

Brugada algoritmus (1. časť)

1. Je RS komplex v prekordiálnych zvodoch
2. RS interval > 100ms
3. AV disociácia
4. Ak nie sú splnené prvé 3 podmienky

Tak sa hodnotí EKG morfológia ŠKT (či sa podobá na BPTR, alebo BĽTR)
Pokračuje sa na 2. časť Brugada algoritmu

Môže ísť o komorovú tachykardiu, alebo o aberantnú SVT

Brugada algorithm, morphology criteria in precoridal leads V1, V6, LBBB shaped VT, RBBB shaped VT

Brugada algoritmus (2. časť)

Hodnotí EKG morfológiu vo zvodoch (V1 a V6)
Ak je vo (V1, V6) typický obraz BPTR, alebo BĽTR

Tak ide o Aberantnú SVT

Ak nie je vo (V1, V6) obraz BPTR, alebo BĽTR

Tak ide o komorovú tachykardiu
Normálna srdcová os (+90° do -30°)

Svedčí ale proti KT

ŠKT s obrazom Tawarovej blokády

Sa niekedy nedá diferencovať

Brugada algoritmus - Limitácie

Nedokáže diferencovať idiopatickú komorovú tachykardiu:

Komorové tachykardie z výtokového traktu

Majú ektopické ložisko v oblasti výtokových traktov
Výsledný komorový vektor tak smeruje ku II zvodu (je normálna srdcová os)

Čo je pre KT zriedkavé

Fascikulárna KT

Má reentry v oblasti jedného fascikulu ľavého Tawarového ramienka

Vzniká tak EKG obraz SVT s BPTR

Preexcitačnú SVT (Antidrómnu AVRT) falošne vyhodnotí ako komorovú tachykardiu

Pretože komory sú depolarizované cez akcesórnu dráhu z oblasti bázy
Výsledný komorový vektor tak smeruje ku II zvodu (je normálna srdcová os)

Čo je pre KT zriedkavé

Ramienkovú re-entry komorovú tachykardiu falošne vyhodnotí ako aberantnú SVT

Reentry prechádza cez obidve Tawarové ramienka, alebo cez obidva fascikuly

Vzniká tak EKG obraz SVT s Tawarovou blokádou

Existujú 2 KT, ktoré majú úzke QRS komplexy (≤ 0,12s), ide o paradox:

KT z oblasti komorového septa
Fascikulárna KT
Tieto 2 KT sa potom hodnotia ako supraventrikulárna tachykardia (čo je omyl)

ECG Brugada algorithm, RS complex in all precordial leads (NO) - Ventricular tachycardia

Široko-komplexová tachykardia

Šírka QRS 0,2s
Frekvencia 160/min.
Brugada algoritmus

1. podmienka: Je RS komplex v prekordiálnych zvodoch (Nie)
Prekordiálne je len hlboký S kmit (negatívna prekordiálna konkordancia)
Ide o komorovú tachykardiu

Wide complex tachycardia, ventricular tachycardia

ECG Brugada algorithm, AV dissociation, Fusion beat, Capture beat, Narrow complex fasciculer ventricular tachycardia

Úzko-komplexová tachykardia

Šírka QRS 0,12s (QRS sú hranične rozšírené)

Napriek tomu, že ide o KT

Frekvencia 100/min.
Brugada algoritmus

3. podmienka: Je prítomná AV disociácia, splynulý, zachytený sťah (Áno)

Na EKG vidíme základné znaky komorovej tachykardie

AV disociácia

P vlny (šípky) sú nezávislé od QRS komplexov

Splynulý sťah (6. QRS komplex na kontinuálnom II. zvode)
Zachytený sťah (7. QRS komplex na kontinuálnom II. zvode)

Ide o Fascikulárnu KT (re-entry je v ľavom zadnom fascikule)

Obraz Blokády pravého Tawarového ramienka

Dominantné R (V1)
Hlboké a široké S (V6)

Ľavý predný hemiblok

Negatívny QRS (II, aVF)
Pozitívny QRS (I)

Posterior fascicular ventricular tachycardia

ECG Brugada algorithm, RBBB morphology, extreme right axis deviation, Fascicular ventricular tachycardia, re-entry - left posterior fasciculus

Široko-komplexová tachykardia

Šírka QRS 0,13s
Frekvencia 143/min.
Obraz Blokády pravého Tawarového ramienka

rsR´ (V1)
Hlboké a široké S (V6)

Brugada algoritmus (2. časť)

Je prítomný obraz BPTR

Lenže srdcová os je extrémne deviovaná doprava

Čo vylučuje SVT s BPTR

Ide o Fascikulárnu KT (re-entry je v ľavom zadnom fascikule)

Obraz Blokády pravého Tawarového ramienka
Obraz Extrémna deviácia osi doprava

Posterior fascicular ventricular tachycardia

ECG wide complex tachycardia, Brugada algorithm, RS interval 100ms (Yes), ventricular tachycardia

Široko-komplexová tachykardia

Šírka QRS 0,18s
Frekvencia 166/min.
QRS alternans

Pravidelne sa mení amplitúda QRS komplexov

Brugada algoritmus

2. podmienka: RS interval > 100ms (Áno)

Ide o Komorovú tachykardiu

Wide complex tachycardia, ventricular tachycardia

ECG Brugada algorithm, RBBB morphology, normal heart axis, SVT (AVNRT) with aberrant conduction due to bundle branch block

Široko-komplexová tachykardia

Šírka QRS 0,14s
Frekvencia 212/min.
Brugada algoritmus (2.časť)

Typický obraz BPTR (pravé zajačie ucho je väčšie)
Srdcová os je normálna (Dominantné R v II zvode)

Ide o SVT s BPTR

Konkrétne o AVNRT s BPTR

AVNRT, SVT with aberrant conduction - RBBB

ECG Wide complex tachycardia, SVT with aberrant conduction, WPW syndrome, antidromic AVRT

Široko-komplexová tachykardia

Šírka QRS 0,2s
Frekvencia 200/min.
Ide o pacienta s WPW syndrómom

Na EKG pri sínusovom rytme mal delta vlnu

Brugada algoritmus (2.časť)

Atypický obraz BPTR
Srdcová os je deviovaná doprava

Podľa Brugada algoritmu ide o komorovú tachykardiu

Pacient ale má Antidrómnu AVRT (preexcitačnú SVT)
Brugada algoritmus hodnotí preexcitačné SVT falošne ako KT

Niekedy sa používa modifikovaný Brugada algoritmus

Antidromic AVRT, SVT with aberrant conduction due to the Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrome

ECG ventricular tachycardia RBBB morphology, Brugada algorithm No RS copmlex in precordial lead

Široko-komplexová tachykardia

Šírka QRS 0,2s
Frekvencia 165/min.
Brugada algoritmus

1. podmienka: Je RS komplex v prekordiálnych zvodoch (Nie)
Prekordiálne je len hlboký S kmit (negatívna prekordiálna konkordancia)
Ide o komorovú tachykardiu s obrazom BĽTR

Wide complex tachycardia, ventricular tachycardia

ECG wide complex tachycardia, Brugada algorithm, LBBB morphology, left axis deviation, SVT with LBBB tachycardia

Široko-komplexová tachykardia

Šírka QRS 0,18s
Frekvencia 165/min.
Brugada algoritmus (2. časť)

Typicky obraz BĽTR
Srdcová os je deviovaná do ľavého horného kvadrantu

Čo je normálny obraz BĽTR

S najväčšou pravdepodobnosťou ide o SVT s BĽTR

Komorová tachykardia je menej pravdepodobná

LBBB, aberrant supraventricular tachycardia

ECG wide complex tachycardia, Brugada algorithm, RBBB morphology, right axis deviation, Supraventricular tachycardia with aberrant conduction - RBBB

Široko-komplexová tachykardia

Šírka QRS 0,14s
Frekvencia 158/min.
Brugada algoritmus (2. časť)

Typicky obraz BPTR
Srdcová os je deviovaná do pravého dolného kvadrantu

Čo môže byť pri BPTR

S najväčšou pravdepodobnosťou ide o SVT s BPTR

Komorová tachykardia je menej pravdepodobná

supraventricular tachycardia, RBBB

ECG wide complex tachycardia, Brugada algorithm, AV dissociation, Ventricular tachycardia

Široko-komplexová tachykardia

Šírka QRS 0,18s
Frekvencia 214/min.
Brugada algoritmus

3. podmienka: Je prítomná AV disociácia (Áno)

P vlny (šípky) sú nezávislé od QRS komplexov

Ide o Komorovú tachykardiu

Wide complex tachycardia, ventricular tachycardia, ectopic focus

Wide complex tachycardia, Brugada algorithm, AV dissociation, RS complex - negative precordial concordance, ventricular tachycardia

Široko-komplexová tachykardia

Šírka QRS 0,18s
Frekvencia 150/min.
Brugada algoritmus

1. podmienka: Je RS komplex v prekordiálnych zvodoch (Nie)

Ide o Komorovú tachykardiu

Čo potvrdzuje aj AV disociácia (šípky)

Wide complex tachycardia, ventricular tachycardia, ectopic focus