AV blokáda II. stupňa s prevodom (2:1)

2:1 2nd degree AV block, Fixed-Ratio 2:1 AV block

PQ interval Fyziologický PQ interval má (0,12 - 0,2s) PQ interval = P vlna (cca 0,08s) + PQ segment (cca 0,1s) Impulz vznikne v SA uzle Keď prejde na myokard predsieni, tak začne vznikať P vlna Súčasne sa šíri po prevodovom systéme smerom ku AV uzlu Impulz v prevodovom systéme nevytvára krivku Impulz vstúpi do AV uzla Impulz sa z SA uzla šíri cez myokard (P vlna) aj cez prevodový systém (internodálne dráhy) do AV uzla V čase aktivácie predsieni (vrchol P vlny) Dorazí cez prevodový systém do AV uzla Spomalené (dekrementálne) vedenie AV uzla Impulz sa v AV uzle "zdrží" cca 0,1s (nevzniká krivka) Potom prejde do Hisovho zväzku (nevzniká krivka) Aktivácia komorového septa Z Hisovho zväzku impulz cez Purkyňové vlákna Začne aktivovať myokard komorového septa Začne vznikať Q kmit

AV blokáda II. stupňa - Mobitz I (Wenckebach)

• Mobitz I je nodálna porucha (porucha v AV uzle)
• Vedenie impulzov sa cez AV uzol postupne predlžuje, až sa impulz zablokuje (Wenckebachov fenomén)
• Komory sú aktivované cez prevodový systéme (Hisov zväzok, Tawarové ramienka...)
• Preto sú QRS komplexy úzke (<0,12s)
• Ak nie je prítomné aberantné vedenie

AV blokáda II. stupňa - Mobitz I (Wenckebach)

• Laddergram (Rebríkový graf) znázorňuje šírenie impulzu po prevodovom systéme
• A - Predsiene, AV - AV junkcia, V - Komory
• Mobitz I je porucha AV uzla (v ktorom je Wenckebachov fenomén)
• PP interval je rovnaký (810ms) - sínusový rytmus
• QRS komplexy sú úzke (<0,12s)
• PQ interval sa postupne predlžuje až sa P vlna zablokuje (po P vlne nenasleduje QRS komplex)
• 1. PQ (190ms)
• 2. PQ (290ms)
• 3. P vlna je blokovaná
• Cyklus sa potom opakuje
• Prevod na komory je (3:2)
• Z 3 P vĺn, sa prevedú na komory 2 P vlny (pretože vzniknú 2 QRS komplexy), cyklus sa potom opakuje

AV blokáda II. stupňa - Mobitz II (QRS>0,12s)

• 75% Mobitz II AV blokov má široký QRS komplex (>0,12s)
• Pretože ide o infrahisálnu blokádu (pod Hisovým zväzkom)

AV blokáda II. stupňa - Mobitz II

• Ide o infrahisálnu AV blokádu II. stupňa - Mobitz II
• 75% Mobitz II AV blokov má široký QRS komplex (>0,12s)
• Mobitz II môže blokovať impulzy infrahisálne: na úrovni Tawarových ramienok, alebo fascikulov
• Pravdepodobnosť, že nastane intermitentná blokáda naraz na
• 2 miestach (2 Tawarové ramienka)
• 3 miestach (2 fascikuly a pravé Tawarové ramienko)
• je minimálna
• Pacienti majú široký QRS komplex, pretože majú pre-existujúcu:
• Ramienkovú blokádu (BĽTR, alebo BPTR)
• Bifascikulárnu blokádu (KBPTR + jeden fascikulus)
• Pri sínusovom rytme prechádzajú impulzy na komory len cez jedno neporušené Tawarové ramienko (Fascikulus)
• Na EKG je široký QRS komplex
• Intermitentne dochádza ku blokáde impulzov v neblokovanom Tawarovom ramienku (Fascikule)
• Čo vidíme na EKG ako blokované P vlny (nenasleduje po nich QRS komplex)
  
  
• PQ interval je stále rovnaký (180ms), to je hlavný rozdiel oproti Mobitz I (Wenckebach)
• Každá 3. P vlna je blokovaná pod Hisovým zväzkom
• Nenasleduje po nej QRS komplex
• Prevod na komory je (3:2)
• Z 3 P vĺn, sa prevedú na komory 2 P vlny (pretože vzniknú 2 QRS komplexy), cyklus sa potom opakuje

Diferenciálna diagnostika - AV blokáda II. stupňa (2:1)

• Nechajte pacientovi natočiť dlhý EKG záznam
• Na dlhom EKG zázname sa totiž skôr či neskôr objaví iný prevod na komory ako (2:1)
  
  
• AV blokáda II. stupňa - Mobitz I (Nodálna porucha)
• Tvorí úzke QRS komplexy, pretože impulz prechádza na komory cez AV junkciu, a po prevodovom systéme
• Široké QRS komplexy môžu byť pri aberantnom vedení
• V AV uzle je Wenckebachov fenomén (PQ interval sa postupne predlžuje, až sa vlna P neprevedie)
  
  
• AV blokáda II. stupňa - Mobitz II (Infranodálna porucha)
• 75% Mobitz II tvorí široké QRS (Infrahisálna porucha)
• Pacient už má pre-existujúcu ramienkovú (KBĽTR, KBPTR), alebo Bifascikulárnu blokádu
• Preto má široké QRS komplexy
• 25% Mobitz II tvorí úzke QRS (Hisálna porucha)
• Prevodový systém, okrem Hisovho zväzku je neporušený
  
  
• PQ interval pri AV blokáde II. stupňa (2:1)
• Mobitz I má predĺžený PQ interval (takmer vždy, nie je to pravidlo)
• Mobitz II má nepredĺžený PQ interval
  
  
• Podanie atropínu pri AV blokáde II. stupňa (2:1)
• Atropín je parasympatolytikum, zvýši frekvenciu SA uzla, a zrýchli vedenie cez AV uzol
• Mobitz I sa zlepší
  • Je porucha AV uzla a atropín pôsobí na AV uzol
  • Zvýši sa prevod cez AV uzol, Wenckebachov fenomén ustupuje
  • Z blokády (2:1) vznikne miernejšia blokáda (3:2, 4:3, 5:4)
• Mobitz II sa zhorší
• je infranodálna porucha, nie je to porucha AV uzla, a atropin pôsobí na AV uzol
• Mobitz II (2:1) nemusí reagovať na atropín, ostane prevod na komory (2:1)
• Po atropíne stúpne frekvencia SA uzla a frekvenčne sa preťaží prevodový systém pod AV junkciou
• S frekvenciou sa predlžuje refraktérna perióda (dekrementálne vedenie)
• a AV blokáda sa môže zhoršiť (3:1, 4:1, 5:1), až môže vzniknúť AV blokáda III. stupňa
  
  
• Masáž karotického sínusu pri AV blokáde II. stupňa (2:1)
• Masáž karotického sínusu blokuje AV uzol (spomaľuje vedenie cez AV uzol) a znižuje frekvenciu SA uzla
• Mobitz I sa zhorší
• Je porucha AV uzla a masáž karotického sínusu blokuje AV uzol
• Z blokády (2:1) vznikne horšia blokáda (3:1, 4:1, 5:1)
• Mobitz II sa zlepší
• Je infranodálna porucha, nie je to porucha AV uzla, a masáž karotického sínusu blokuje AV uzol
• Zníži sa frekvencia SA uzla a predĺži sa vedenie cez AV uzol
• Prevodový systém pod AV uzlom (kde je aj porucha Mobitz II)
• je menej zaťažený pre nižšiu frekvenciu
• Preto sa Mobitz II môže zlepšiť, z blokády (2:1) vznikne (3:2, 4:3, 5:4)

AV blokáda II. stupňa s prevodom (2:1)

• Každá druhá P vlna je blokovaná (modré šípky)
• Úzke QRS komplexy (< 0,12s)
• čo svedčí pre Mobitz I, veľmi ojedinele pre Mobitz II
• Nepredĺžený PQ interval (< 0,2s)
• svedčí skôr pre Mobitz II
• S najväčšou pravdepodobnosťou ide o AV blokádu II. stupňa - Mobitz I (úzke QRS komplexy)

AV blokáda II. stupňa s prevodom (2:1)

• Široké QRS komplexy (> 0,12s), svedčí pre Mobitz II
• Nepredĺžený PQ interval (< 0,2s), svedčí skôr pre Mobitz II
• Podľa laddergramu vidíme, že ide o Hisálnu AV blokádu II. stupňa - Mobitz II
• QRS komplexy majú tvar Blokády pravého Tawarového ramienka (BPTR)

AV blokáda II. stupňa s prevodom (2:1)

• Úzke QRS komplexy (< 0,12s)
• čo svedčí pre Mobitz I, veľmi ojedinele pre Mobitz II
• Nepredĺžený PQ interval (< 0,2s)
• svedčí skôr pre Mobitz II
• S najväčšou pravdepodobnosťou ide o AV blokádu II. stupňa - Mobitz I (úzke QRS komplexy)

Peter Blahút techmed@techmed.sk

Tweet