TECHmED

Peter Blahút

Arytmie pri infarkte

Cievne zásobenie srdca

Srdce zásobujú 3 hlavné artérie:

Pravá koronárna artéria (PKA)

Ramus interventricularis posterior (RIP)

Ľavá koronárna artéria (ĽKA):

Ramus interventricularis anterior (RIA)
Ramus circumflexus (RCx)

RIP určuje dominanciu koronárnych artérii:

Dominancia PKA (RIP vychádza z PKA)
Dominancia ĽKA (RIP vychádza z ĽKA)
Kodominancia (RIP vychádza z PKA aj ĽKA)

Každá cieva cez svoje vetvy zásobuje určitú oblasť:

Infarkt vzniká v oblasti za oklúziou cievy
Arytmie pri infarkte (ischémii) vznikajú ak

infarkt (ischémia) zasiahne prevodový systém
infarkt v myokarde vytvorí aktívne ektopické ložisko

Ischémia mení elektrické vlastnosti

prevodového systému, aj myokardu

Infarkt (nekróza) úplne preruší prevodový systém

Infarkt a postihnutá cieva

Pri STEMI infarkte môžeme podľa ST elevácii na EKG:

Ischémia a NSTEMI sa podľa EKG lokalizovať nedajú

ST depresie nezodpovedajú ischemickej oblasti

ST depresie v spodných zvodoch (II, III, aVF) neznamenajú ischémiu spodnej steny
Ischemické ST depresie sú najčastejšie v spodnej (II, III, aVF), alebo laterálnej oblasti (V5-V6)

Arytmia na EKG presne lokalizuje postihnutú časť prevodového systému, napr.:

Sínusová bradykardia (SA uzol)
AV blokáda (AV uzol)
Blokáda pravého Tawarového ramienka (Pravé Tawarové ramienko)
Ľavý predný hemiblok (Ľavý predný fascikulus)

Podľa arytmie počas infarktu (ischémie) sa dá určiť postihnutá cieva

Cievne zásobenie prevodového systému

Cievne zásobenie prevodového systému

SA uzol

Najčastejšie (60%) je zásobený z pravej koronárnej artérie (PKA) (r. nodi sinuatrialis)
Môže ho zásobovať aj ľavá koronárna artéria (ĽKA) (40%) cez ramus circumflexus (RCx)

AV uzol

Najčastejšie (90%) je zásobený z PKA
Môže ho zásobovať aj ĽKA (10%) cez RCx

Pravé Tawarové ramienko

Zásobujú ho septálne vetvy z ramus interventricularis anterior (RIA)
Často aj kolaterály z PKA a RCx

Hisov zväzok

Zásobuje ho PKA
Často aj kolaterálne septálne vetvy RIA

Kmeň ľavého Tawarového ramienka

Zásobujú ho vetvy z RIA
Často aj kolaterály z PKA, a RCx

Ľavý zadný fascikulus

Proximálnu časť zásobuje PKA
Distálnu časť zásobujú septálne vetvy RIA
Je hrubý a relatívne odolný voči ischémii, ľavá zadná blokáda pri ischémii je raritná

Ľavý predný fascikulus

Zásobujú ho septálne vetvy RIA
Je tenký, a veľmi senzitívny na ischémiu, ľavá predná blokáda je pri ischémii častá

Blokáda pravého Tawarového ramienka a Infarkt

Prevalencia BPTR pri infarkte je 7%
Pravé Tawarové ramienko

Zásobujú septálne vetvy z RIA
Často aj kolaterály z PKA a RCx

BPTR pri infarkte vzniká väčšinou s ľavou prednou hemiblokádou

Pretože majú rovnaké cievne zásobenie cez RIA
Tieto blokády sa spolu označujú ako bifascikulárna blokáda

BPTR je porucha depolarizácie tenkej pravej komory

Depolarizácia masívnej ľavej komory je neporušená

EKG a BPTR:

Široký QRS (≥0,12s )
rsR' (V1-V3) a hlboké S (V5-V6)
Mierne ST depresie a negatívne T vlny (V1-V3)

BPTR neovplyvňuje EKG kritéria diagnostiky infarktu

BPTR neovplyvňuje depolarizáciu ľavej komory

Infarkt takmer vždy vzniká v ľavej komore

BĽTR ovplyvňuje depolarizáciu ľavej komory

Preto infarkt pri BĽTR má iné EKG kritéria

Nová BPTR pri prednom STEMI nás informuje

O proximálnej oklúzii RIA (nad S1 a D1 vetvou)
Pravé Tawarové ramienko zásobuje S1 vetva z RIA

BPTR môže maskovať STEMI zadnej steny

Pretože obidve diagnózy vytvárajú ST depresie (V1-V3)
Zadný STEMI má ale ST elevácie v zadných zvodoch (V7-V9)

Pseudonormalizácia

BPTR má ST depresie a negatívne T vlny (V1-V3)
Pri STEMI pravej komory sa môžu zvody (V1-V3) normalizovať
Hyperakútny STEMI spôsobuje ST elevácie a hrotnaté T vlny

ST segment a T vlny sa preto normalizujú
Ide o "pseudonormalizáciu"

Blokáda ľavého Tawarového ramienka a Infarkt

BĽTR vzniká hlavne pre degeneratívny proces prevodového systému

Prevalencia BĽTR v populácii:

V 50. rokoch má BĽTR 1% ľudí
V 80. rokoch má BĽTR 17% ľudí

Kmeň ľavého Tawarového ramienka

Zásobujú vetvy z RIA
Často aj kolaterály z PKA, a RCx

BĽTR ovplyvňuje depolarizáciu ľavej komory

Infarkt takmer vždy vzniká v ľavej komore

BĽTR vzniká aj pri infarkte pre proximálnu oklúziu RIA
Až 50% pacientov s BĽTR a infarktom

nemá typické stenokardie (bolesti na hrudníku)

BĽTR vytvára na EKG:

ST elevácie (V1-V3)
ST depresie (V5-V6, I, aVL)

Novovzniknutá BĽTR so symptomatikou infarktu

sa považuje za ekvivalent STEMI
Problém je, či je BĽTR novovzniknutá, alebo stará?

Infarkt môže vzniknúť:

Súčasne s BĽTR
V teréne preexistujúcej BĽTR

Sgarbossové EKG kritéria

Slúžia na diagnostiku STEMI v teréne BĽTR

Arytmie pri Infarkte spodnej steny

Pri infarkte spodnej steny dochádza k podráždeniu n.vagus

Arytmie vznikajú hlavne pre zvýšený tonus n.vagus

Dysfunkcia prevodového systému môže vzniknúť

Počas infarktu
Niekoľko dní po infarkte

Arytmie pri spodnom infarkte

Sú väčšinou reverzibilné do 7 dní

AV blokády pri infarkte spodnej steny

Vznikajú pre kumuláciu adenosinu (endogénny metabolit ischémie)
Vznikajú v subakútnej fáze infarktu (hodiny - dni)
20% pacientov má AV blokádu II. alebo III. stupňa
Tieto AV blokády nereagujú na atropín, označujú sa ako

Atropín rezistentné AV blokády

Spontánne ustúpia do 7 dní a ustupujú descendentne:

AV blokáda III. stupňa -> II. stupňa -> I. stupňa -> normálny AV prevod

Najčastejšie arytmie pri Infarkte spodnej sterny

Arytmia	Komentár	Prognóza
Sínusová bradykardia	Je najčastejšia Má ju 40% infarktov spodnej steny	Je dočasná (max. 7 dní)
Dysfunkcia SA uzla	Je veľmi zriedkavá Vzniká v subakútnej fáze (hodiny - dni)	Často je permanentná
AV blokáda I. stupňa	Je častá Vzniká v subakútnej fáze (hodiny - dni)	Je dočasná (max. 7 dní)
AV blokáda II. stupňa (typ I.)	Je častá Vzniká v subakútnej fáze (hodiny - dni)	Je dočasná (max. 7 dní)
AV blokáda II. stupňa (typ II.)	Je zriedkavá Často ale vzniká pri prednom infarkte	Je dočasná (max. 7 dní)
AV blokáda III. stupňa	Je zriedkavá Často ale vzniká postupne: AV blokáda I. -> II. -> III. stupňa	Je dočasná (max. 7 dní)

Arytmie pri Infarkte prednej steny

Arytmie pri infarkte prednej steny

Vznikajú pre nekrózu prevodového systému
Sú permanentné (neustupujú do 7 dní)

Vzniká nekróza komorového septa a Hisovho zväzku

Únikový rytmus sa aktivuje distálne od Hisovho zväzku
Preto sú QRS komplexy široké ( >0,12s)

AV blokády pri prednom STEMI často progredujú do

AV blokády III. stupňa

Predný STEMI a AV blokáda III. stupňa má 80% mortalitu

Najčastejšie arytmie pri Infarkte prednej steny

Arytmia	Komentár	Prognóza
AV blokáda II. stupňa (typ II.)	Často progreduje do AV blokády III. stupňa	Často je permanentná
Bifascikulárna blokáda	BPTR + ĽPH Zásobuju ich rovnaké septálne vetvy z RIA Často progreduje do AV blokády III. stupňa	Často je permanentná
AV blokáda III. stupňa	Často jej predchádza BPTR Bifascikulárna blokáda Má 80% mortalitu	Často je permanentná

Tachy a Brady arytmie pri Akútnom infarkte

Pri akútnom infarkte (sek. - hod.) dochádza k ischémii a neskôr k nekróze určitej časti myokardu
Postihnutý myokard má zmenené elektrofyziologické vlastnosti

Aktivujú sa ektopické ložiská, ktoré začnú generovať impulzy

Supraventrikulárne (SVT) arytmie hlavne:

Fibrilácia predsieni (má ju cca 6-25% akútnych infarktov)
Akcelerovaný junkčný rytmus (vzniká hlavne pri spodnom infarkte)
Paroxyzmálne SVT
Flutter predsieni
Sínusová tachykardia

Bradyarytmie

Sínusová bradykardia
Junkčná bradykardia
Sú pri infarkte menej časté ako AV blokády

Komorové arytmie (často vytvárajú AV disociáciu)

Komorové extrasystoly
Akcelerovaný komorový rytmus (má ho cca 20% infarktov)
Komorová tachykardia
Fibrilácia komôr
Často ide o krátke epizódy arytmii a spontánne končia

Reperfúzia a arytmie pri infarkte

Pri STEMI infarkte pretrvávajú ST elevácie 12-24hod.
Liečba infarktu je rekanalizácia (spriechodnenie)

oklúzie (spontánna, trombolytická, PKI)

Pokles ST elevácii o 50% o 60-90min. po terapii

Je pozitívny marker reperfúzie myokardu
Zlepšuje prognózu pacienta
Často mizne aj Q kmit (ak už bol na EKG)

Pokles ST elevácii o 70% o 60-90min. po terapii

Je marker veľmi dobrej prognózy pacienta
Často mizne aj Q kmit (ak už bol na EKG)

Invertované T vlny po reperfúzii v prvých hodinách STEMI

Sú pozitívny marker úspešnej reperfúzie

Q kmit pri STEMI neznamená irreverzibilné poškodenie myokardu

Ak vznikol Q kmit do 6 hod., tak po úspešnej reperfúzii mizne

50% pacientov má pri reperfúzii akcelerovaný komorový rytmus

Ide o benígnu arytmiu, ktorá nevyžaduje liečbu a spontánne ustupuje

Marker neúspešnej reperfúzie a progresie oklúzie je:

Blokáda pravého ramienka a Starý infarkt

Sínusový rytmus
Blokáda pravého Tawarového ramienka

rsR (V1) a Hlboké S (V6)

Starý infero-laterálny infarkt

Patologické Q (II, III, aVF, V4-V6)

Znížená progresia R (V1-V3)

Môže ísť o starý predný infarkt

Blokáda pravého Tawarového ramienka nemaskuje EKG diagnostiku infarktu

Môže maskovať len infarkt zadnej steny