TECHmED

TECHmED / EKG & Arytmológia (Kniha) / Arytmie pri infarkte

TECHmED

Peter Blahút

šípka späť

Arytmie pri infarkte

Arrhythmias and acute myocardial infarction

 Peter Blahút
techmed@techmed.sk

Cievne zásobenie srdca

  • Srdce zásobujú 3 hlavné artérie:
    • Pravá koronárna artéria (PKA)
      • Ramus interventricularis posterior (RIP)
    • Ľavá koronárna artéria (ĽKA):
      • Ramus interventricularis anterior (RIA)
      • Ramus circumflexus (RCx)
  • RIP určuje dominanciu koronárnych artérii:
    • Dominancia PKA (RIP vychádza z PKA)
    • Dominancia ĽKA (RIP vychádza z ĽKA)
    • Kodominancia (RIP vychádza z PKA aj ĽKA)
  • Každá cieva cez svoje vetvy zásobuje určitú oblasť:
  • Infarkt vzniká v oblasti za oklúziou cievy
  • Arytmie pri infarkte (ischémii) vznikajú ak
    • infarkt (ischémia) zasiahne prevodový systém
    • infarkt v myokarde vytvorí aktívne ektopické ložisko

  • Ischémia mení elektrické vlastnosti
    • prevodového systému, aj myokardu
  • Infarkt (nekróza) úplne preruší prevodový systém

Schematic representation of conduction system and blood supply, Ischamia and infarction

Infarkt a postihnutá cieva


Cievne zásobenie prevodového systému

Conduction system blook supply: SA node, AV node, Bundle branches, PDA, LDA, LCx, culprit artery:

Cievne zásobenie prevodového systému


Blokáda pravého Tawarového ramienka a Infarkt

  • Prevalencia BPTR pri infarkte je 7%
  • Pravé Tawarové ramienko
    • Zásobujú septálne vetvy z RIA
    • Často aj kolaterály z PKA a RCx
  • BPTR pri infarkte vzniká väčšinou s ľavou prednou hemiblokádou
  • BPTR je porucha depolarizácie tenkej pravej komory
    • Depolarizácia masívnej ľavej komory je neporušená
  • EKG a BPTR:
    • Široký QRS (≥0,12s )
    • rsR' (V1-V3) a hlboké S (V5-V6)
    • Mierne ST depresie a negatívne T vlny (V1-V3)

  • BPTR neovplyvňuje EKG kritéria diagnostiky infarktu
    • BPTR neovplyvňuje depolarizáciu ľavej komory
      • Infarkt takmer vždy vzniká v ľavej komore
    • BĽTR ovplyvňuje depolarizáciu ľavej komory
  • Nová BPTR pri prednom STEMI nás informuje
    • O proximálnej oklúzii RIA (nad S1 a D1 vetvou)
    • Pravé Tawarové ramienko zásobuje S1 vetva z RIA
  • BPTR môže maskovať STEMI zadnej steny
    • Pretože obidve diagnózy vytvárajú ST depresie (V1-V3)
    • Zadný STEMI má ale ST elevácie v zadných zvodoch (V7-V9)
  • Pseudonormalizácia
    • BPTR má ST depresie a negatívne T vlny (V1-V3)
    • Pri STEMI pravej komory sa môžu zvody (V1-V3) normalizovať
    • Hyperakútny STEMI spôsobuje ST elevácie a hrotnaté T vlny
      • ST segment a T vlny sa preto normalizujú
      • Ide o "pseudonormalizáciu"
 ECG RBBB and STEMI infarction




Infarction due to proximal LAD occlusion (D1, S1) and RBBB

Blokáda ľavého Tawarového ramienka a Infarkt

  • BĽTR vzniká hlavne pre degeneratívny proces prevodového systému
    • Prevalencia BĽTR v populácii:
      • V 50. rokoch má BĽTR 1% ľudí
      • V 80. rokoch má BĽTR 17% ľudí
  • Kmeň ľavého Tawarového ramienka
    • Zásobujú vetvy z RIA
    • Často aj kolaterály z PKA, a RCx
  • BĽTR ovplyvňuje depolarizáciu ľavej komory
    • Infarkt takmer vždy vzniká v ľavej komore
  • BĽTR vzniká aj pri infarkte pre proximálnu oklúziu RIA
  • Až 50% pacientov s BĽTR a infarktom
    • nemá typické stenokardie (bolesti na hrudníku)

  • BĽTR vytvára na EKG:
    • ST elevácie (V1-V3)
    • ST depresie (V5-V6, I, aVL)
  • Novovzniknutá BĽTR so symptomatikou infarktu
    • sa považuje za ekvivalent STEMI
    • Problém je, či je BĽTR novovzniknutá, alebo stará?
  • Infarkt môže vzniknúť:
    • Súčasne s BĽTR
    • V teréne preexistujúcej BĽTR

  • Sgarbossové EKG kritéria
    • Slúžia na diagnostiku STEMI v teréne BĽTR
 ECG criteria V1 left bundle branch block (LBBB) and STEMI infarction

ECG criteria V6 left bundle branch block (LBBB) and STEMI infarction



Proximal occlusion LAD (culprit artery) and left bundle branch block and STEMI infarction

Arytmie pri Infarkte spodnej steny

Arrhythmias in acute myocardial infarction, Inferior STEMI

Najčastejšie arytmie pri Infarkte spodnej sterny

Arytmia Komentár Prognóza
Sínusová bradykardia Je najčastejšia
Má ju 40% infarktov spodnej steny 		Je dočasná (max. 7 dní)
Dysfunkcia SA uzla Je veľmi zriedkavá
Vzniká v subakútnej fáze (hodiny - dni) 		Často je permanentná
AV blokáda I. stupňa Je častá
Vzniká v subakútnej fáze (hodiny - dni) 		Je dočasná (max. 7 dní)
AV blokáda II. stupňa (typ I.) Je častá
Vzniká v subakútnej fáze (hodiny - dni) 		Je dočasná (max. 7 dní)
AV blokáda II. stupňa (typ II.) Je zriedkavá
Často ale vzniká pri prednom infarkte 		Je dočasná (max. 7 dní)
AV blokáda III. stupňa Je zriedkavá
Často ale vzniká postupne:
AV blokáda I. -> II. -> III. stupňa 		Je dočasná (max. 7 dní)

Arytmie pri Infarkte prednej steny

 Arrhythmias in acute anterior STEMI infarction

Najčastejšie arytmie pri Infarkte prednej steny

Arytmia Komentár Prognóza
AV blokáda II. stupňa (typ II.) Často progreduje do AV blokády III. stupňa Často je permanentná
Bifascikulárna blokáda BPTR + ĽPH
  • Zásobuju ich rovnaké septálne vetvy z RIA
  • Často progreduje do AV blokády III. stupňa
 Často je permanentná
AV blokáda III. stupňa Často jej predchádza
  • BPTR
  • Bifascikulárna blokáda
Má 80% mortalitu 		Často je permanentná

Tachy a Brady arytmie pri Akútnom infarkte


Reperfúzia a arytmie pri infarkte

  • Pri STEMI infarkte pretrvávajú ST elevácie 12-24hod.
  • Liečba infarktu je rekanalizácia (spriechodnenie)
    • oklúzie (spontánna, trombolytická, PKI)

  • Pokles ST elevácii o 50% o 60-90min. po terapii
    • Je pozitívny marker reperfúzie myokardu
    • Zlepšuje prognózu pacienta
    • Často mizne aj Q kmit (ak už bol na EKG)
  • Pokles ST elevácii o 70% o 60-90min. po terapii
    • Je marker veľmi dobrej prognózy pacienta
    • Často mizne aj Q kmit (ak už bol na EKG)
  • Invertované T vlny po reperfúzii v prvých hodinách STEMI
    • Sú pozitívny marker úspešnej reperfúzie
  • Q kmit pri STEMI neznamená irreverzibilné poškodenie myokardu
    • Ak vznikol Q kmit do 6 hod., tak po úspešnej reperfúzii mizne
  • 50% pacientov má pri reperfúzii akcelerovaný komorový rytmus
    • Ide o benígnu arytmiu, ktorá nevyžaduje liečbu a spontánne ustupuje

  • Marker neúspešnej reperfúzie a progresie oklúzie je:

STEMI infarction reperfusion arrhthmias, angioplasty, Resolution ST elevation, accelerated idoventricular rhythm


ECG right bundle branch block, old infero-lateral infarction, old anterior infarction

Blokáda pravého ramienka a Starý infarkt

 old inferior, lateral, anterior infarction